董幼祺教授治疗小儿咳嗽经验

【摘要】  小儿咳嗽是临床常见病及多发病，文章从临床出发，小儿咳嗽的临床分型，治法方药及加减运用。

【关键词】  小儿咳嗽；中医药疗法；临床运用

董幼祺,主任医师,教授,师从祖父董庭瑶教授,深得其学术和临床精要,并在继承的基础上,不断予以创新发挥,笔者有幸跟师临证,亲临教诲,受益匪浅,兹仅列其诊治小儿咳嗽经验。

    导师认为治病关键是明理识病，推理论因,推理论病,即《内经》所说“治病必求于本”。在认识每种疾病的普遍上,抓主要矛盾,找出起决定作用的病因,分清主次,先后,缓急,从而确立法则。治疗咳嗽也当如此。

    有关小儿咳嗽的记载,首见于《诸病源候论·咳嗽》，“嗽者,由风寒伤于肺也,肺主气,候皮毛,而腧在于背,小儿解脱,风寒伤于皮毛,故因从肺腧入伤于肺,肺感微寒,即嗽也”。《活幼心书·咳嗽》说:“咳嗽者,因有数类,但分寒热虚实,随证疏解,初中时未有不同感冒而伤于肺”，强调咳嗽多由外感引起。《幼幼集成·咳嗽证治》说“初伤于肺,继动脾湿也,在小儿由风寒乳食,不慎而致病者尤多”。肺为华盖,外合皮毛,开窍于鼻,小儿肺常不足,肺气娇弱,肌腠不密,寒暖不知,六淫之邪无论从皮毛而入或从口鼻而入,先及于肺,加之小儿脾常不足,脾虚则肺气弱卫外不固,脾失健运,水谷不化精微,反而生湿生痰,上壅于肺,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。

    本证寒热虚实之分,外感寒热之邪或肺经有热,新病多实,久病多虚，因此要因人、因时明确辨证,但临床中以实证热证居多,乃因小儿为实热之体。

    1  实证

    1.1  风热咳嗽  小儿腠理疏松,藩篱不固,风热之邪侵袭肺卫,临床症见咳嗽不爽,发热,鼻塞,流涕,咽红,舌红苔薄或苔净,治以清解卫分之邪,多用银翘散、桑菊饮,随症加减,夏季发热不清,舌苔厚者,

    加清水豆卷、六一散;咳嗽痰多加象贝、前胡、竹茹、枇杷叶。表邪轻,肺热重,肺有郁热或咳喘多用麻杏石甘汤宣畅肺气,止咳平喘,石膏清泄肺热,甘草调和药性,痰热重可加冬瓜子、瓜蒌皮、竹茹、枇杷叶;肺热重加桑白皮、黄芩、栀子;咳嗽剧者,加地龙、三子；若肺热较轻或感邪后余邪未清者,常易麻黄为桑叶,外感多夹滞,可加山楂、炒谷芽等。

    1.2  风寒咳嗽  外感寒邪,邪气较轻,寒热不重,肺气失宣,咳嗽不爽,舌苔薄白,多用止嗽散疏散表邪,宣肃肺气,兼祛痰。方中紫菀、百部温而不热,润而不寒,止咳化痰,桔梗、白前宣降互施而化痰,荆芥散表邪,陈皮理气化痰,甘草缓急和中,利咽止咳。此方反映了“开门逐盗”法。治疗热病,流脓涕,加苍耳子,白芷;外感寒邪表证明显者,加苏梗、防风;咽喉不利者或喉咙有痰者,加大力子、射干。尚有咳嗽日久,症状已不明显者,可选用三拗汤,痰湿重可与二陈汤同用,气促明显与三子、金沸草,寒痰重加鹅不食草。

    1.3  肺燥咳嗽  燥邪上受,肺气受病,小儿稚阴稚阳,易出现阴津耗伤。临床多见外感温燥之邪,症见发热,咳嗽,口渴,鼻塞,痰粘不易咳出,大便干燥,舌苔净,多取桑杏汤之桑叶、杏仁、川贝、北沙参,意在清宣温燥,凉润肺金,燥热清津液复,可加石斛,炒谷芽养胃阴,脾胃气复,肺金得养。早上咳嗽明显者,属肺阴虚者,多用元麦甘桔汤,可酌加芦根、百合、花粉、玉胡蝶等。

    1.4  痰湿咳嗽  肺失治节,脾失健运,痰由之而生,痰阻气道,肺气出入失常,则气逆咳痰。临床见咳嗽痰多,舌苔白或净,方用二陈汤,方中半夏、茯苓理脾中之痰,陈皮理肺中之气,甘草益脾土以制湿,尚有表寒加三拗汤,痰多加三子,大便稀溏加山楂、木香、炒谷芽。

    2  虚证

    2.1  肺脾虚咳嗽  小儿脾常不足,内伤乳食,痰湿内滞,上贮于肺,症见面色萎黄,咳嗽痰多,大便溏薄,正如《小儿药证直诀》说:“痰湿者先实脾。”便溏重可加煨诃子、山药、扁豆、炒谷芽，肺脾虚者而痰涎多者，用星附六君子汤标本兼治。

    2.2  肺气阴两虚咳嗽  久咳损伤肺之气阴，见咳嗽易汗，肺阴虚者，多用生脉散，多以沙参易人参，养肺阴，养阴清热，五味子生津敛肺，可酌加川石斛、谷麦芽等养胃阴，痰多加川贝、杏仁、冬花、紫菀等化痰止咳，润肺阴，气虚明显者或表虚加玉屏风。

    正如钱仲阳提出治嗽大法：“盛者下之，久则补之，更量虚实，以意增损。”

    3  举例

    例1，患儿,男,3岁,2007年7月5日初诊。发热咳嗽3天，体温39 ℃，舌质红苔薄黄，口干咽红，小便短少，大便秘结。处方：桑叶10 g，连翘10 g，淡豆豉10 g，薄荷3 g（后下），大力子6 g，芦根15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，蝉衣3 g，射干6 g，三剂，水煎服。7月8日二诊：热退，咳嗽较爽，咽红，口干，大便已通，小溲赤。处方：桑叶10 g，连翘10 g，薄荷3 g（后下），芦根15 g，桔梗3 g，生甘草3 g，黄芩6  g，天花粉10 g，杏仁6 g，枇杷叶10 g（包），三剂，水煎服。7月11日三诊：咳嗽爽，口润，舌净，二便已调，纳可。处方：桑叶10 g，生甘草3 g，杏仁6 g，枇杷叶10 g（包），竹茹6，陈皮3 g，象贝10 g，紫菀6 g，川石斛10 g，炒谷芽10 g，三剂，水煎服。

    按：该例患儿属风热咳嗽，病期短，邪热较浅，初诊热在气分，只以辛凉解表，发汗后热退，气分热邪仍有，继用前法，最后治以清养而愈。

    例2，患儿，男，10个月，2007年10月7日初诊。发热后咳嗽，痰黄，纳少作恶，舌红苔黄，二便尚调。处方：麻黄3g，生石膏15g（先煎），甘草3g，杏仁6 g，枇杷叶10 g（包），竹茹6 g，冬瓜子10 g，象贝10 g，前胡 6 g，桑叶10 g，三剂，水煎服。2007年10月10日二诊：服药后痰活，咳嗽亦松，作恶已无，二便尚调。处方：桑叶皮各10g，姜半夏6 g，杏仁6 g，枇杷叶10 g（包），竹茹6 g，陈皮3 g，象贝10 g，茯苓10 g，炒谷芽10 g，五剂。

    按：该例患儿发热后咳嗽，痰黄，舌红苔黄，属痰热阻肺，肺失宣肃，初诊治以清热宣肺，方用麻杏石甘汤加肃肺化痰之品，药后肺气已宣，再拟清肃和胃而愈。

    例3，患儿，男，4个月，2006年9月7日初诊。发热经西医后已退，但咳嗽痰多，胃纳欠佳，舌红苔腻，大便间隔。处方：枳壳5 g，竹茹6 g，陈皮3 g，姜半夏6 g，茯苓10 g，清甘草3 g，炒莱菔子 10 g，炙苏子6 g，白芥子6 g，紫菀6 g，三剂，水煎服。2006年9月10日二诊：咳嗽已瘥，纳谷已动，大便仍间隔，舌苔薄，上方加炒谷芽10 g，三剂，水煎服。

    按：小儿肺脾常不足，感邪后易挟痰挟滞，该例患儿经西医治疗后已退，但咳嗽痰多，胃纳欠佳，舌红苔腻，因脾虚生痰，上聚于肺，治以化痰和中。方用温胆汤加三子，药后咳瘥，纳谷动， 原法加炒谷芽和胃。