手术治疗不同年龄组?母外翻的疗效分析及再评价

【摘要】  对Keller手术中老年不同年龄组的?母外翻患者进行疗效分析，探讨其手术适应证、手术技巧及临床疗效。［方法］采用经典的Keller手术。［结果］ 40～55岁年龄组优17足，良6足，中2足，差1足，优良率88.5%；56～70岁年龄组优14足，良5足，中3足，差0足，优良率86.4%。40～55岁年龄组?母外翻角和第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角分别从术前36.8°±20.19°和16.3°±0.77°改善到术后的15.2°±10.61°和13.2°±0.61°；56～70岁年龄组?母外翻角和第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角分别从术前37.3°±20.32°和16.9°±0.92°改善到术后的16.4°±10.81°和12.8°±0.80°。［结论］Keller手术操作方法简单、疗效肯定，不但适用于老年患者，对40～55岁的中年患者只要有第1跖趾关节骨关节炎表现或者有关节半脱位的?母外翻患者同样适合行Keller手术。

【关键词】  母外翻 跖骨 跖趾关节

    Keller手术是治疗?母外翻最常用的术式之一,临床适用于畸形严重并有骨性关节炎、?母指僵硬者以及活动少的患者，2001年8月～2006年2月作者应用该手术治疗中老年不同年龄组?母外翻患者49例68足，其中有完整资料的36例48足。本文对该组资料进行回顾性研究，进一步探讨Keller手术治疗?母外翻的临床疗效及适应证。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组36例48足，双侧12例，单侧24例；男3例3足，女33例45足；年龄40～68岁，平均54岁；40～55岁年龄组20例26足，56～70岁年龄组16例22足。本组病例第2次接受手术者6例。入选标准：足部无皮肤疾病、无明显周围血管疾病及糖尿病，疼痛严重影响行走功能者，第1跖趾关节骨关节炎或伴有半脱位者，类风湿性关节炎致?母外翻畸形严重且血沉正常者。

    1.2  手术方法  患者仰卧位，腰麻或连续硬膜外麻醉，手术在大腿中断气囊止血带下进行。取?母趾关节背内侧切口，长约4～5 cm，显露跖趾关节囊，U形切开关节囊瓣，掀起并切除增厚部分之关节囊，用骨刀切除跖骨头内侧骨赘，切除骨赘后使其底面与跖骨干相平，但应保留跖骨头的软骨面；然后骨膜下剥离近段趾骨，用线锯或骨刀截断第1趾骨近节1/3～1/2，将关节囊与趾骨切除后所余的外侧骨膜或软组织缝合，覆盖跖骨头的关节面与趾骨的残端间，以保持切除后的间隙，防止二者摩擦产生疼痛。

    1.3  术后处理及评价标准  术后加压包扎，用压舌板做成的小夹板置于跖骨干内侧，粘胶条牵引固定?母趾于矫正位3周；去除牵引后开始进行行走功能锻炼，前足由部分负重到完全负重。术前、术后1年均摄负重位足X线片，测量?母外翻角（HVA）、第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角（IMA）；根据鲁英的疗效评定标准［1］评价其临床疗效。

    1.4  统计学处理  所有数据采用SSPS统计软件包进行。两组病例治疗前后自身对照的计量资料采用配对样本的秩和检验；两组疗效的比较分类资料采用CMH卡方检验；计量资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    本组病例平均手术时间（45±15） min。术后1～3个月局部肿胀完全消退。术后出现伤口延迟愈合1例，经换药3周伤口愈合。内侧皮神经损伤2例，经神经营养药物治疗后1例于半年后恢复，1例未完全恢复，感?母趾远端跖内侧感觉迟钝，但不影响行走功能。

    本组36例48足随访时间12～56个月，平均22个月。术后1年分别测量?母外翻角、第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角,结果见表1，同时评定其临床疗效，结果见表2。

    3  典型病例

    患者，女，42岁，左足?母外翻（图1），2002年3月18日行“经典Keller手术”，术后18个月随访，左足?母外翻矫正（图2），疼痛消失，行走功能正常。表1  两年龄组术前、术后1年?母外翻角、第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角比较组别△足?母外翻角术前（°）术后（°）PP*Ⅰ、Ⅱ跖骨间角术前（°）术后（°）PP*A组2636.8±20.1915.2±10.610.0000.08516.3±0.7713.2±0.610.0720.296B组2237.3±20.32°16.4±10.810.00016.9±0.9212.8±0.800.069    △注：A组为40～55岁年龄组，B组为56～70岁年龄组；P为组内术前、后比较，P*为组间术后比较。

    表2  两年龄组手术后1年优良率比较组别△例(足）优良中差优良率（%）A组261762188.5①B组221453086.4    △注：A组为40～55岁年龄组，B组为56～70岁年龄组；两组间优良率比较，①P＞0.05

    4讨论

    4.1 Keller手术的适应证  Keller于1904年报道了切除近节趾骨基底和第1跖骨内侧骨赘的手术方法［2］。该术式适用于有症状的、第1跖趾关节骨关节炎的老年患者，或患者无骨关节炎但年龄较大不适宜做其他手术者，本文48足皆属第1跖趾关节骨关节炎型的?母外翻患者，且有明显的疼痛症状，影响患者的行走功能，手术后获得了良好的临床疗效（见表2），这与报道是一致的。但关于仅适用于老年患者这一界定，本文结果与文献报道不一致。通过40～55岁与56～70岁两年龄组病例分析，两组在手术后12个月随访时术后临床疗效均取得了满意的优良率，两组间优良率比较差异无统计学意义，同时Keller手术还可有效矫正?母外翻角，两组内手术前后比较差异有显著性，但两组间比较差异无统计学意义。这一结果说明Keller手术可有效?母外翻，不但适用于老年患者，对40～55岁的中年?母外翻患者只要有第1跖趾关节骨关节炎表现或者有关节半脱位的同样适合行Keller手术。由于本组病例样本量相对较小，随访时间相对短，更远期的疗效还有待于进一步观察。

    研究结果还表明Keller手术仅可部分矫正第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角，两年龄组手术后1年随访第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角较术前虽有改善，但差异均无统计学意义，说明Keller手术不能有效矫正第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角，若?母外翻的主要病理变化在于第Ⅰ跖骨内翻，第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角过大，无论是中年或老年患者皆不适宜行Keller手术或者在行Keller手术的同时可能需要辅助其他前足手术。而具体第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角大于多少度不再适宜Keller手术有待更深入的研究。图1a术前左足?母外翻畸形

    图1b术前X线片，HVA 45°，IMA 15°  图2a术后左足外翻畸形矫正，箭头所指为刀口愈合后瘢痕，?母指外观稍短缩，但行走功能正常  图2b术后X线片，?母指近节截骨，与第Ⅰ跖骨形成无痛性假关节，HVA 20°，IMA 10°4.2  Keller手术技巧及并发症的防治  适宜行Keller手术的多属中、重度?母外翻患者，由于反复发作的?母囊炎症导致手术切口区域的皮肤软组织条件差，更容易出现刀口延迟愈合甚至感染的可能，为避免或减少这一并发症的出现，切口要尽量避开曾经发生炎症的部位，对术区的即使很小的血管尽可能多保留，不能因为手术操作的方便随意切断结扎血管；同时术中少用电刀或电凝，以减少组织液化的概率，缝合时采用褥式缝合方法，皮缘对合更好，有利于伤口愈合。本组出现1例伤口延迟愈合为再次手术病例，较早开展此项手术时经验不足未充分重视这一特点，为获得更佳的组织显露，过多切断血管引起；后经清创换药，伤口于术后5周愈合。

    趾骨截除的长度以近节趾骨长度的1/3～1/2为宜，文献报道多为近节趾骨长度的1/2～2/3［3］，研究发现，截除趾骨长度超过1/2，患者术后发生?母趾无力的机会更大，?母趾着地时有虚空感。而截骨少于1/3由于肌腱的牵拉使第一跖趾关节间隙减小，易使二者间产生摩擦出现疼痛。同时术中用设计好的关节囊瓣或部分骨膜缝合填塞于跖趾间或包绕跖骨头亦可减少术后跖趾间疼痛之可能，亦给假关节形成创造条件［4］。同时须注意的是在行趾骨截骨时不要损伤?母趾屈肌腱及籽骨。

    ?母外翻的病理类型很多，根据不同病理阶段的畸形特点，治疗方法也应有不同的侧重点。术前全面评估和个体化的矫形术式是获得良好效果的关键。Keller手术只是百余种?母外翻术式中的一种，它适用于第1跖趾关节骨关节炎的中年以上?母外翻患者，对于由第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角度过大造成的重度?母外翻患者建议行其它术式，对中年患者施行Keller手术更远期的疗效还有待于进一步观察。

【文献】
  ［1］ 鲁英,唐海,任刚.?母外翻矫正术－三种手术方法分析［J］.矫形外科杂志,2005,13:1474.

［2］ 王正义.?母外翻的术式选择［J］.中华骨科杂志.2007,27:475.

［3］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨［M］.北京:人民军医出版社，1999，1638.

［4］ 宋世锋,姚伦龙,安维军.再改良Keller 与McBride手术治疗?母外翻畸形［J］.中国矫形外科杂志,1998,5:215.