颈前路手术治疗下颈椎骨折脱位30例疗效观察
作者：朱庄臣，倪斌，卢旭华，周风金，刘军，于洋
【摘要】 ［目的］观察早期前路减压植骨内固定术下颈椎骨折脱位的临床疗效。［方法］对30例下颈椎骨折脱位采用前路手术减压、自体骨植骨及颈椎带锁钢板和或钛网内固定治疗。［结果］术后随访6～24个月，定期X线片观察损伤节段的稳定性和融合情况，以Frankel分级判定脊髓功能恢复情况。术后颈椎即获稳定，恢复脊柱正常序列、曲度及椎体高度，植骨在3～5个月融合，无钢板螺钉松动、断裂等并发症。术后神经功能获得不同程度的改善。［结论］早期前路减压植骨内固定术治疗严重下颈椎骨折脱位，不但可充分减压、使损伤节段获得满意的复位、得到即刻的稳定和重建，而且可防止继发性脊髓损伤，改善脊髓的功能状况，还可避免因发生并发症而错过手术时机。
【关键词】 下颈椎； 骨折脱位； 前路手术
Abstract：［Objective］To explore the value of anterior approach in the surgical treatment of cervical fracture and dislocation.［Method］Thirty cases of lower cervical fractures and dislocations were treated with anterior decompression，reduction，autograft and plate fixation or titanic net.［Result］Patients were followed up for 6 to 24 months,the regular X-ray film to observe the stability of segmental injury and the Frankel grade to determine the recovery of the spinal cord were recorded.All cases were improved and obtained solid fusion within 3～5 months.The intervertebral heights and physiologic curves were kept well，without plate or screw complications occurring in these cases.［Conclusion］It is feasible to get complete decompression，good reduction and excellent maintenance of intervertebral heights and physiologic curves by employing anterior approach to treat lower cervical fractures and dislocations．More importantly，it can get immediate stabilization to cervical spine and prevent secondary injury to spinal cord and recover nervous function.
Key words：cervical vertebra； fracture dislocation； anterior approach
下颈椎骨折脱位是因各种暴力，包括伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等导致的颈椎序列异常，颈椎失稳，常伴有不同严重程度的脊髓和神经根损伤。治疗目的为使骨折复位、减压、固定、融合，恢复颈椎序列，保护脊髓，减轻或防止继发损害，保持颈椎的即刻和长期稳定性。颈段脊髓损伤可通过前路椎间盘切除或者椎体次全切除达到减压目的。前入路单节段椎间盘切除可用于治疗大部分颈椎脱位型损伤，对于颈椎爆裂骨折合并脱位可采用椎体次全切除治疗。自2006年10月-2008年1月，本治疗组对30例下颈椎骨折脱位采取早期前方复位减压、植骨、钢板内固定术治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 材料及方法
1. 1 一般资料
本组30例中，男18例，女12例；年龄22～58岁，平均38岁。受伤至手术时间2～24 h，平均12 h。均行X线片及MRI检查，诊断为颈椎爆裂骨折合并椎体前脱位22例，椎体爆裂骨折脱位合并小关节交锁及椎板骨折塌陷8例。上述病例MRI均显示有脊髓前方受压，致压因素为突出的椎间盘、脱位椎体后缘和爆裂骨折块。损伤节段为C4/57例，C5/614例，C6/79例。30例均有不同程度的脊髓损伤，按Frankel功能分级，A级5例，B级14例，C级7例，D级3例，E级1例。入院后即行颅骨牵引，一般复位重量为体重的8%～10％，维持2～5 kg。检查完备和病情平稳后即尽早手术治疗。
1. 2 术前准备
伤后8 h以内入院者给予常规大剂量甲基强的松龙冲击治疗[1]，8 h以后入院者仅应用脱水药物及地塞米松静脉注射，同时积极处理合并损伤，脊髓损伤平面较高、呼吸功能障碍的患者行气管插管或气管切开并酌情采用呼吸机辅助呼吸。积极调整全身状态，纠正水电解质平衡，治疗合并伤及并发症，并完善相关影像学检查。
1. 3 手术方法
患者取仰卧位，在纤支镜辅助下行气管插管全身麻醉。麻醉成功后肩背部垫高，颈部略伸展。手术选取以损伤椎体为中心颈右侧横或斜切口，损伤节段低者可取左侧切口，以防止损伤喉返神经。纵行切开颈阔肌，剪开颈血管鞘和内脏鞘之间的联合筋膜，由颈血管鞘和内脏鞘之间钝性分离进入椎前间隙，将气管、食管拉向内侧，剪开椎前筋膜，用定位针头穿刺后于C型臂X线机下定位确定骨折椎体。上、下椎体置入Caspar牵开器，适当调节其张力，使得脱位椎节的椎间隙略张开，将脱位椎体的椎间盘切除，略屈曲位牵引均可获得复位。如复位困难则以两侧颈长肌内缘为界，将脱位椎体次全切并切除上下椎间盘，再次调节牵开器张力，并行C型臂X线机透视确认，获得理想的复位。完全复位的标志是椎体前缘和后缘恢复正常的生理曲线，椎管畅通，硬膜囊无明显的受压。清除脊髓前方的压迫物(骨片、椎间盘和血肿)，刮除相邻两椎体的终板软骨，在牵开器维持状态下取自体切除椎体填充钛网植骨，用嵌入器将其嵌入骨槽中，嵌入式应保持其上下缘与相邻椎体终板水平接触，防止钛网超过椎体后缘。安放颈椎前路锁定钢板。术中C型臂X线机透视确认满意后冲洗切口，伤口内放置引流管，关闭切口，术后2 d拔除引流管，常规使用激素和脱水剂3～5 d，用颈托保护3个月。
1. 4 术后观察项目
术后观察神经系统功能恢复情况和植骨融合情况。脊髓损伤术前术后改变情况采用Frankel评价标准。拍摄颈椎正侧位X线片观察内固定情况。根据以下影像学特征判断植骨融合情况：螺钉与钛网周围无晕轮结构；钛网钢板螺钉体系无松动、脱出；在钛网周围和内部有骨生长。
2 结 果
术后随访6～24个月，平均18个月。30例病人术后椎体脱位均得到满意的复位，恢复脊柱正常序列、曲度及椎体高度，术后颈椎获得即刻稳定。前方植骨均获骨性融合，融合时间3～5个月，平均4个月，无假关节和不愈合发生，无钛网移位、塌陷和钢板断裂、螺钉松动、退出等发生。30例术后脊髓损伤均有不同程度恢复，根据Frankel分级标准评定，平均改善2～3级(表1)。 表1 30例患者术前术后不同时期神经功能恢复情况
3 讨 论
3. 1 下颈椎骨折脱位的特点
下颈椎骨折脱位是一种影响脊髓功能甚至危及病人生命的严重损伤。其颈椎排列异常并失稳；脱位椎体大多合并椎间盘损伤或突出，导致脊髓受压或脊髓损伤；多伴一侧或双侧关节突绞锁；颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失。因此，治疗应以恢复颈椎正常排列，彻底减压，恢复椎间高度和生理曲度，重建颈椎即刻和长期稳定为基本原则。在颈椎内固定广泛采用之前，传统的治疗方法无法重建颈椎的即刻稳定性，带来的后果是已恢复的椎间高度和生理曲度再次丢失，导致颈椎后凸畸形及与损伤椎节邻近节段的继发性退变。
3. 2 手术时机的选择
下颈椎骨折、脱位多系高能量的复合暴力致伤，颈脊髓大都已有损伤、受压或处于高危的临界状态。因此，应及时尽早手术治疗，病程愈久，手术难度及神经损伤的危险性越大，其疗效亦受影响。尤其是伤后6～8 h内的伴急性颈脊髓损伤的患者，需在最短时间内进行必要的手术准备，迅速实施手术治疗，以求尽可能挽救脊髓的残存功能。目前大多数学者支持在脊髓水肿期之前手术治疗。DA Newton[2]提倡早期手术干预，指出早期手术比晚期手术可以获得较快的神经功能恢复，另外还可以缩短住院时间，减少并发症，尽快开始康复训练等。
早期进行切开复位，过去人们担心会加重脊髓损伤，尤其是对因脊髓上升性水肿引起呼吸困难的患者，一旦加重脊髓损伤，会导致呼吸功能衰竭而死亡。但我们体会，在患者全身状况允许的情况下，应尽早手术。其优势在于：(1)早期纠正椎管畸形，彻底去除脊髓前、后方的压迫，改善脊髓血液供应，促进神经功能的恢复；(2)通过手术的方法使患者颈椎损伤节段的稳定性明显改善，预防继发损伤。下颈椎骨折脱位伴截瘫的患者，因肋间肌、腹肌大部瘫痪，加之尿潴留，极易产生肺部、尿路感染和应急性溃疡等并发症，因此从病人刚入院时起，就积极给予对症处理，积极为手术创造条件。早期手术稳定颈椎损伤节段可能在促进脊髓损伤修复方面起到重要的作用。
3. 3 关节突绞锁、脱位的复位方法
多数下颈椎骨折伴有单侧或双侧关节突的绞锁、脱位，其能否复位是决定手术入路的重要因素。目前常用的复位方法有：(1)颅骨牵引复位：初始重量为4～5 kg,一般复位重量为体重的8%～10％，并将脱位侧肩背部以棉垫垫高，密切观察患者生命体征和神经系统变化。根据情况每次加重2 kg，直至X线检查示复位。牵引复位时间一般3～4 d ,复位往往在患者轴向翻身过程中,可感觉到弹响;(2) 牵引复位无效者,可在全身麻醉下闭合手法复位,在颈椎斜位透视下牵引使头倾斜向脱位的对侧,当关节突“尖对尖”时使头向脱位侧倾斜而达到复位;(3) 闭合复位无效时,可采取后路切开复位。颅骨牵引下,骨膜剥离器小心撬拨脱位的小关节,使之复位。如有小关节骨折,则去除影响复位的小骨折块,再使脱位的小关节突复位,复位后以短节段侧块钛板固定;(4) 通过前路特殊的椎间撑开器使小关节突复位，前方复位内固定减少了复位时创伤性椎间盘突出所带来的灾难性的神经功能恶化的可能性,减少了因入路创伤造成的术后疼痛,获得了单节段的椎间固定。但其需要较高的手术技巧和特殊的复位器械。本组30例下颈椎骨折脱位患者,有19例术前颅骨牵引获得复位，8例在全身麻醉下闭合手法复位，3例通过前路椎间撑开器复位。虽然闭合牵引复位有一定的风险,但只要遵循早期手术的原则,密切观察神经功能变化及透视机监视,其安全性是很高的。
3. 4 前路手术的适应证及优点
前路手术融合适用于以前结构为主的损伤，如椎体骨折和椎间盘损伤、突出。前者包括椎体压缩性骨折、楔形变、粉碎性骨折和泪滴状撕脱骨折。椎体骨性损伤是前路手术的绝对指征。近年来前路手术内固定技术的和成熟，前路手术已不再局限于前结构为主的损伤，后结构不稳，如关节突绞锁等并不是前路手术的禁忌证。同时，前路手术在脊髓减压中有明显的优势。颈椎脊髓伤的脊髓压迫多来自于椎管前方，由椎板骨折或硬膜外血肿造成的脊髓后方压迫比较少见。通过前路椎体的次全切除、去除椎管内的骨碎片是达到解除脊髓前方压迫唯一有效的方法。从本组病例来看，5例Frankel A级患者恢复较差，即完全性截瘫者脊髓功能无明显改善。但手术可重建颈椎的稳定性，解除压迫，尽可能保留或恢复残存的神经功能。对于颈椎骨折脱位，首选前路手术减压及内固定已得到公认[3]，若选择后路手术，在术前必须行MRI检查，确定没有合并椎间盘损伤或突出，若合并有椎间盘突出，则应Ⅰ、Ⅱ期行前路手术[4]。
前路手术颈椎脊髓损伤具有以下优点[5]：(1)体位改变少，减少体位变动造成的脊髓进一步损伤；(2)对于来自脊髓前方凸入椎管的椎间盘、椎体后缘造成的压力，可进行直接、彻底地减压；(3)前路手术可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，且融合节段少，术后颈痛发生率低，颈椎活动影响较小；(4)前路手术入路简单、出血少、手术时间短，术后恢复快，有利于患者的早期康复训练。对于破损或突出的椎间盘的切除，颈后路手术只能先切除棘突、椎板，显露出脊髓及神经根，这对脊柱的稳定性破坏很大。神经根与颈脊髓接近垂直方向走行，在牵拉脊髓、神经根的同时势必造成医源性脊髓损害。而前路手术易于处理椎间盘，可获得直接、彻底的减压效果，且在椎体牵开器牵开下，后纵韧带拉紧不但使突出的椎间盘前移，而且可保护后侧颈脊髓。脊柱前、中柱是维持脊柱稳定的重要部分。稳定的重建在于椎体的融合，椎体间有较高的融合率，术中对上、下终板的保留有利于椎间高度的维持，而植入自体三面皮质髂骨又具有较强的支撑能力。前路钢板可根据需要预弯成合适角度，以适应颈椎生理曲度。坚强的内固定能恢复和维持颈椎生理曲度和颈椎前柱的高度，提高颈椎的稳定性，有利于患者在床上做被动锻炼和康复训练，这对减少截瘫并发症、增强患者康复信心有益，直接或间接地影响手术近期或远期疗效。
3. 5 钛网在颈前路骨折治疗中的作用
颈椎骨折最常用的方法是采用自体三面皮质骨进行颈椎椎体间融合加钢板固定，疗效获得广泛肯定。但相当一部分患者存在植骨块吸收、塌陷等并发症；同时取自体髂骨也带来了一些并发症，发生率可达20%～25%，甚至需要进行髂骨重建。上世纪80年代，逐渐出现了应用钛质笼状螺纹融合器内置自体骨替代髂骨进行椎间界面融合技术。生物力学研究发现钛网要比髂骨具有更强的轴向应力负载作用。马泽民等[6]应用钛网植骨，辅助前路颈椎带锁钢板技术治疗18例颈椎疾患发现，钛网可有效的嵌入相邻椎体终板，消除微小位移。多孔性结构使钛网内添的骨质与减压槽周围骨壁充分接触，顺利融合，便于长期稳定性的维持。减压处获得的自体骨质直接添入内植物内腔中，无须另外植骨。另外3个以上节段融合者，取相应大小的髂骨较为困难，而钛网的长度可以任意截取，较为便利。
为了提高植骨融合率，常用颈椎前路钢板来稳定颈椎，以防止植骨块脱出，并可降低手术并发症，缩短住院周期。植入钛网辅助以前路带锁钢板，能满足手术后颈椎即时和长期稳定的要求，为顺利骨性愈合创造条件，无需另外从自体取骨，因而消除了长期困扰取骨部位并发症的问题。
3. 6 术后并发症的防治
急性颈脊髓损伤将影响呼吸肌功能，颈髓的损伤或水肿会使膈肌的功能进一步减退，而创伤后肠胀气、肺膨胀功能不全等原因更易加重呼吸困难。这种呼吸功能障碍是下颈椎骨折、脱位患者病情危重的始发因素。继而可能出现的肺部感染、呼吸衰竭是围手术期死亡的主要原因。在本组资料中，有3例术后出现呼吸功能障碍者经气管插管，加强吸痰、药物化痰，预防肺部感染等治疗后恢复正常。
术后早期创口内出血、血肿形成是极为危重的并发症，血肿压迫气管或刺激气管痉挛可引起患者窒息导致其迅速死亡。椎管内血肿压迫脊髓，若处理不及时可致患者永久性的截瘫。本治疗组的防治经验是术中确切止血，手术结束时留置引流；确保术后引流通畅，术后密切观察引流量及颜色，及时调整引流；在不影响植骨稳定性的情况下，在植骨块侧方开槽，可以减少椎管内血肿的发生；术后密切监测患者的血压、脉搏变化及颈部有无血肿压迫，观察伤口敷料渗血情况。对伤口渗血、引流不畅伴有呼吸困难者或出现进行性脊髓神经损伤者，应立即扩创探查，去除病因。
其他常见的并发症还有消化道溃疡的形成、电解质紊乱、长期卧床引起的褥疮、深静脉血栓及泌尿道感染等。
【】
［1］ Connor PA,McCormack O,Gavin C,et al.Methylprednisolone in acute spinal cord injuries/[J/].Ir J Med Sci,2003,1：24-26
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