复杂性腰椎管狭窄症的外科治疗

               作者：郝定均，贺宝荣，郭 华，宋宗让，吴起宁，刘团江

【摘要】  [目的]探讨复杂性腰椎管狭窄症的手术方法。[方法]回顾性分析1997年1月～2001年1月采用后路减压、植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定复杂性腰椎管狭窄症176例,男98例，女78例;平均年龄58.5岁。病史2～31年。既往腰椎有1次手术史者35例，2次或2次以上者19例，合并退变性Ⅰ度以上滑脱40例，合并腰椎侧凸，Cobb’s角大于20° 42例，术后伴有腰椎不稳21例，术后交界处椎管狭窄19例。术中对一个或两个节段者切除椎间盘，处理相邻椎板，行椎间植骨融合，部分保留小关节突者同时行小关节融合;两个节段以上者对不需要切除椎间盘或者切除小关节突小于1/2者行小关节突加横突间融合,切除椎间盘者行椎间融合;合并腰椎侧凸者对狭窄部位先行后方减压，植入椎弓根螺钉，安装连接棒，应用旋棒，结合压缩、撑开技术矫正侧凸，对椎间盘突出较重的间隙行椎间融合加小关节突融合，其余节段行后外侧融合。[结果]手术时间80～250 min，术中出血450～1 600 ml，无围手术期死亡。术后平均随访5.6年，JOA评定以改善率表示,椎间融合优良率87.4%，多间隙优良率为86.1%，合并腰椎侧凸者优良率为89.8%。合并腰椎侧凸Cobb’s角平均6.7°，矫正率73.8%。腰椎后外侧融合率92%(60/65),椎间融合组为97.9%(139/142)。[结论]复杂性腰椎管狭窄症手术难度大，风险高。后路椎管减压、植骨融合、经椎弓根螺钉系统内固定是一种较好的治疗方法。

【关键词】  腰椎管狭窄; 脊柱滑脱; 脊柱侧凸; 手术治疗

　　Abstract: [Objective]To investigate the methods of surgical treatment of complicated lumbar spinal stenosis. [Methods]Totally 176 patients who were diagnosed as having complicated lumbar spinal stenosis, operated by back decompression, fused by bone graft and internal fixed by pedicle screws from January 1997 to January 2001 were retrospectively analyzed. Ninety-eight were males and 78 were females,with an average age of 58.5 years. Patient history was from 2 to 31 years. Thirty-five patients had a previous surgery on lumbar vertebrae,and 19 patients had two or more. Forty patients were complicated with one degree degenerated olisthe, 42 were complicated with lumbar scoliosis and Cobb’s angle more than 20°,21 had lumbar unsteadiness after surgery,19 patients had spinal stenosis in juncture after surgery.One ore two segments intervertebral discs were removed and vertebral plate were closed together, fused by bone graft and fused articular process.To the patients with more than two segments affection, processus articularis and processus transverses were fused to the patients need not remove intervertebral disk or remove less than half of processus articularis and interbody vertebral were fused to the patient need remove intervertebral disk.Patients with scoliolosis were decompressed and inserted pedicle screws.Revolve rod combined with compression and brace technique was used to correct scoliolosis, fuse the disk and articular process to the patient with severe intervertebral disk hernia and others were fused post-lateraly.[Results]Operation time was from 80 to 250 minutes. Blood loss was from 450ml to 1600ml and no patient died. The follow-up duration averaged 5.6 years. Fused disks had good to excellent rate of 87.4%, and multi-segments had good to excellent rate of 86.1%, and combined with scoliolosis good to excellent rate of 89.8%.The Cobb’s angle was average 6.7° and correct rate was 73.8%. The fused rate of post-lateral was 92%(60/65), while the interbody vertebral fused rate was 97.9%(139/142).[Conclusion]The operation of complicated lumbar spinal stenosis is difficult to operate and has high risk. Back decompression, fused by bone graft and internal fixation by pedicle screws is a good method.

　　Key words：lumbar spinal stenosis; spondylolishesis; scoliosis; operation

　　复杂性腰椎管狭窄症治疗较为棘手，其融合方法、固定与否争议较大。1997年1月～2007年1月通过手术治疗该类患者219例，其中176例获得随访，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1997年1月～2007年1月通过手术治疗复杂性腰椎管狭窄症219例，43例失访。该组的纳入标准[1、2]：①既往有腰椎手术史; ②有术后腰椎不稳或交界处椎管狭窄的影像学证据; ③有退变性滑脱者，滑脱>Ⅰ度且腰椎不稳;④有退变性侧凸者，侧凸>20°。176例获得随访并复习原始资料。男98例，女78例;年龄52～79岁，平均58.5岁。病史2～31年，平均6.8年。既往腰椎有1次手术史者35例，2次或2次以上者19例，合并退变性Ⅰ度以上滑脱40例，合并腰椎侧凸，Cobb’s角大于20° 42例，术后伴有腰椎不稳21例，术后交界处椎管狭窄19例。所有患者术前均有不同程度的神经症状，以间歇性跛行为主者116例、下肢肌力明显减弱、难以行走者27例，下肢麻木33例。伴马尾神经损伤症状35例，腰痛91例。

　　1.2 影像学资料

　　所有患者术前均行腰椎正位、侧位、过伸、过屈侧位X线片，腰椎MRI检查，其中97例还行增强MRI扫描。病变节段CT扫描101例，腰椎椎管造影71例，42例合并腰椎侧凸中27例行病变节段的三维CT重建，了解椎体的旋转程度。单节段狭窄者69例，两节段狭窄者48例，多节段狭窄者62例。中央管狭窄91例，侧隐窝狭窄22例，神经根管狭窄20例，中央管与侧隐窝、神经根管同时狭窄43例。42例合并腰椎侧凸，Cobb’s角平均25.6°(22°～38°)。152例伴有不同程度的腰椎间盘突出。

　　1.3 电生理检查

　　术前所有患者进行了双下肢肌电图、体感诱发电位检查，神经功能都出现不同程度的受累。

　　1.4 手术方法

　　所有患者均采用全身麻醉，后正中入路，术中行体感诱发电位监测。术后冲洗切口，硬脊膜外喷洒生物蛋白胶1支，术区放置引流管1根，逐层缝合。

　　1.4.1 一个或两个节段 对既往有手术史者采用原切口扩大的切口入路，从正常组织界面剥离，显露硬脊膜。切除椎板，对侧隐窝、神经根管狭窄者充分减压，必要时切除部分或大部分关节突，作到对产生症状的神经根的完全显露。切除椎间盘组织，处理相邻椎板，行椎间植骨融合，部分保留小关节突者同时行小关节融合。融合材料为自体骨加BMP骨粉，其中101个椎间隙应用了椎间融合器融合，64个椎间隙应用自体骨融合。所有患者应用椎弓根螺钉系统内固定，固定时注意同时对腰椎脱位进行矫正。

　　1.4.2 两个节段以上手术显露、减压方法及椎间融合方法同前，需要切除椎间盘者椎间融合同上。对不需要切除椎间盘或者切除小关节突小于1/2者行小关节突加横突间融合。其中椎间融合41个，小关节突加横突间融合211个节段。固定器械选用椎弓根螺钉系统。

　　1.4.3 合并腰椎侧凸显露病变节段，对狭窄部位先进行后方减压，植入椎弓根螺钉，安装连接棒，应用旋棒，结合压缩、撑开技术矫正侧凸。对椎间盘突出较重的间隙行椎间融合加小关节突融合，其余节段行后外侧融合。融合材料应用自体骨加BMP骨粉。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定

　　手术时间80～250 min，术中出血450～1 600 ml，无围手术期死亡。术后随访1～10年，平均5.6年，术前及随访功能均采用JOA评定法,随访结果以改善率表示,方法为[3]:改善率(RIS)=[(术后评分-术前评分) /(15-术前评分)]×100%,(RIS)≥75%为优, 50%～74%为良，25%～49%为一般,≤24%为差。其中1年后随访时椎间融合优良率为87.4%，多间隙者优良率为86.1%，合并腰椎侧凸者优良率为89.8%。

　　2.2 影像学观察

　　末次随访X线片观察,合并腰椎侧凸Cobb’s角平均6.7°，矫正率73.8%。腰椎后外侧融合率92%(60/65,图1),椎间融合组为97.9%(139/142)。

　　典型病例：女，51岁，诊断为腰椎退变性侧凸合并腰椎管狭窄，2001年7月5日在全麻下行L2下缘～L5上缘椎板减压，侧凸矫正后外侧融合术。图1a X线正位片显示腰椎左侧凸，Cobb’s角31°，腰椎骨质增生;图1b X线侧位片显示L4、L5椎体向后滑脱，腰椎骨质增生;图1c MRI显示L2、3，L3、4，L4、5，L5S1间盘变性，L3、4，L4、5间盘膨出，L3～5节段黄韧带肥厚，椎管狭窄;图1d 术后X线正位片显示腰椎左侧凸，Cobb’s角6°，内固定位置良好;图1e 术后X线侧位片显示L4、L5椎体滑脱部分纠正，内固定位置良好。

　　2.3 并发症

　　术中硬脊膜撕裂11例，脑脊液漏5例、神经根牵拉伤4例，术后切口浅表感染9例。142例(包括多节段中的24例椎间融合)201个椎间融合假关节3例，后外侧融合65例，假关节5例(未包括多节段中的24例椎间融合的部位)。椎间融合器移位1例(2枚)。螺钉断裂4例8枚，其中2例出现疼痛，均发生在多节段和合并侧凸中，均取出内固定。11例硬脊膜损伤者均在术中进行修补，5例脑脊液漏者均抬高床尾，口服醋氮酰胺0.5 g,3次/d，补充平衡盐，7 d后拔除引流管，缝合引流管口而治愈。4例神经根牵拉伤应用神经功能恢复药3～6个月后治愈。切口浅表感染的9例患者经局部换药结合药敏应用抗生素而治愈。3例椎间融合假关节和1例椎间融合器移位者无不适而未处理，后外侧融合的5例假关节中2例因疼痛再次行椎间融合翻修，3例无不适未处理。 图1腰椎管狭窄合并腰椎退变性侧凸，术前后影像资料

        3 讨论

　　3.1 复杂性腰椎管狭窄症的特点

　　腰椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经、神经根而引起的一系列临床症状。退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的一种，Hansraj等将其分为典型性和复杂性[1]。相对于典型性而言复杂性腰椎管狭窄症具有下列特征之一[1、2]：(1)既往有腰椎手术史;(2)影像学表现为腰椎不稳定;(3)退变性滑脱>Ⅰ度;(4)退变性侧凸>20°。本组患者具有上述四点中之一或者更多，故均为复杂性腰椎管狭窄症，且多见于中、老年人，临床症状以间歇性跛行为主要特点，其次为腰背疼痛。原则上此类患者需要手术。另外，因为该类患者所具的特性，故其手术难度大、手术时间长、出血多，风险相对较大。必须强调：单纯影像学改变不能作为手术的适应证，手术治疗目的是减轻下肢症状，尽管术后腰痛也有减轻。另外，手术不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常，也不能终止脊椎退变的过程[1]。

　　3.2 融合方法的选择

　　腰椎管狭窄症术后融合与否颇有争议，融合的方法有多种，且各有利弊。Eisenstein[4]结合认为对于有明显下腰痛、椎体滑脱、广泛椎管探查减压、相对年轻、喜爱运动的腰椎管狭窄症患者,和超过两个节段的椎管减压患者需行融合治疗。目前后路植骨融合主要有后外侧植骨融合(PLF) 和后路椎间融合(PLIF)，一般认为PLIF 优于PLF,但PLF 较PLIF有手术时间短、创伤小、技术要求相对较低、出血量较小、术中神经损伤机会相对较少等优点。虽然有学者通过临床比较认为行PLF 与PLIF 疗效相似,但目前大多数学者认为最好的方法是行内固定下的360°融合。作者认为在考虑是否行融合以及内固定时, 应权衡利弊，结合临床表现及术前检查结果, 正确选择病例, 严格遵守植骨融合、内固定指征。本组患者均具有复杂性腰椎管狭窄症特点之一，因此，术中同时采取了融合内固定。并且对于一个或者两个间隙者都采用了椎间融合加关节突融合，实践证明只要操作熟练，手术时间可以缩短，并发症亦不会太高。

　　3.3 合并退变性脊柱侧凸的治疗

　　合并退变性腰椎侧凸患者的手术方法和内固定的选择颇有争议。单纯椎管减压术适用于少数无下腰痛、仅单个神经根受压症状者，术后可导致下腰痛症状加重、进行性脊柱不稳与滑脱, 结果加剧神经根症状，因此，不使用内固定, 对严重退变性侧凸患者的手术效果较差。腰椎管狭窄合并侧凸者应是减压、畸形矫正、恢复脊柱稳定，节段固定融合同时进行，但是畸形矫正不是主要目的。对于伴有腰椎侧凸非手术治疗无效者,后路减压与融合是首选术式,若侧凸范围较大,更需要加行后路矫正器械[5]。术中应注意针对症状发生的原因进行彻底减压, 解除潜在的脊髓及神经根的压迫,并行有效的内固定以缓解症状且重建脊柱稳定性。临床中退变性腰椎侧凸的柔韧性差,手术目的是以椎管减压、松解受压的神经根、终止侧凸的进展、稳定腰椎、重建腰椎的平衡、缓解腰腿痛为主。因此，笔者认为手术适应证为：①反复发作的腰腿痛, 经非手术治疗难以缓解;②椎管狭窄, 有间歇性和神经根压迫症状;③侧凸进行性加重;④脊柱不稳;⑤脊柱失平衡。

　　3.4 合并椎体滑脱的手术治疗

　　对腰椎滑脱症、腰椎失稳性椎管狭窄症手术时是否复位、内固定争论较大，多数学者认为:脊柱滑脱不稳是此症的主要病理解剖基础,滑脱椎体不复位,就无法解除因矢状径减小所引起的椎管狭窄,因此,滑脱椎体复位是椎板切除后进一步扩大椎管容积的措施 。复位后行内固定能加强脊柱稳定性,提高脊柱融合率。文献报道[6]，行单节段后外侧植骨融合时，不用内固定的患者不愈合率为10%～15%，而对于行3节段植骨融合者，不融合率则增加为30%～40%。本组40例在术中均采取了复位、减压、植骨、椎弓根螺钉内固定术，取得了满意的效果。

　　复杂性腰椎管狭窄症手术风险高、难度大。首先应明确疼痛的来源，一般有神经受压、腰椎不稳、心理因素等，必须明确椎管狭窄是引起腰腿痛的主要因素且保守治疗疗效不明显时才考虑手术。

【文献】
  　　[1] Hansraj KK，Leary PF，Cammisa FP Jr，et al.Decompression,fusion,and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop,2001,38:18-25.

　　[2] 郭立新,常青,马远征,等.复杂性腰椎管狭窄症手术方法比较[J].骨伤, 2002,15:579-588.

　　[3] 邹庆，杨永宏，楼肃亮，等.退变性症状性腰椎侧凸的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，17：1313-1315.

　　[4] Eisentein S. Fusion for spinal stenosis : a personal view[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2002,84:9-15.

　　[5] 李宝俊,韩建军,丁文元,等.全节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸[J].中国矫形外科杂志，2008，16：385-388.

　　[6] Vaccaro AR,Ball ST.Indications for instrumentation in degenerative lumbar spinal disorders[J].Orthopedics,2000,20:260-271.