切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤

【摘要】  ［目的］切开复位内固定Lisfranc关节损伤的临床经验,提高治疗Lisfranc关节损伤的水平。［方法］自2003年7月-2007年10月间,本院共收治30例33侧Lisfranc关节损伤的病人,采用切开复位内固定术。损伤按Quenu?kuss分型,A型5例,B型25例,C型3例。手术采用1～2个足背侧纵行切口,复位后用空心螺钉或克氏针固定。［结果］术后平均随访36个月(6～45个月),根据Maryland足部功能平分(MFS)评估疗效,优良率为76.2%。［结论］切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤,可以取得良好的效果。

【关键词】  Lisfranc关节; 切开复位; 内固定

Lisfranc关节是指跖跗关节、近侧跖骨骨间关节和前方跗骨间关节的统称,它独特的解剖结构决定了它是一个相对稳定的关节复合体。Lisfranc关节损伤的程度各异,从轻度扭伤,轻度半脱位到明显的移位改变等。近年来随着事故的增多，Lisfranc关节损伤也逐渐增多,从2003-2007年间作者采用切开复位，空心螺钉或克氏针内固定治疗30例33侧Lisfranc关节损伤,取得较好的临床疗效。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病例男20例21侧,女10例12侧；年龄20～50岁，平均35岁；其中交通伤25例27侧,扭伤2例2侧，坠落伤3例4侧；所有患者均行正侧斜位X线片检查,25侧行额状面CT检查；按Quenu?kuss分型分为A型5例,B型25例,C型3例；所有病例均采用切开复位，第1～3跖跗关节用空心螺钉固定,4、5跖跗关节用克氏针固定；3例病人在8 h内急诊手术,25例在伤后7 d内行手术,2例在伤后6周内行手术治疗。

    1.2  手术方法

    术前1 h常规使用抗生素,腰麻或全麻后常规消毒铺单,使用止血带控制出血。采用1～2个以跖跗关节为中心的足背侧纵行直切口,内侧切口在离足背最高点偏内侧,切口的长短一般从舟骨中点始至第2跖骨的中点。分离浅筋膜后将足长伸肌腱牵向外侧,在切口远端注意保护背内侧皮神经的最内侧支,找出并切开下伸肌支持带,显露足背动脉及其分支,用血管条将其牵开。显露Lisfranc间隙,将内侧楔骨和第2跖骨内侧缘之间碎骨清除，留出复位间隙，松解第1～3跖跗关节。第4、5跖跗关节有移位的，在第4、5跖跗关节间作外侧切口。用克氏针临时固定第1跖跗关节，用复位钳夹住内侧楔骨的内侧缘和第2跖骨的外侧缘，C型臂X线机观察复位情况。复位良好后用1枚4 mm的空心螺钉固定第1跖跗关节，然后用另1枚空心螺钉按Lisfranc韧带方向从内侧楔骨打入第2跖骨，再用1枚空心螺钉固定内侧楔骨和中间楔骨，另1枚纵向固定第3跖跗关节，第4、5跖跗关节用2枚克氏针固定，完成复位后用C型臂X线机明确骨折脱位已完全纠正后，冲洗缝合切口。

    2  结  果

    本组30例病人全部接受术后随访，随访时间6～45个月，平均36个月。

    2.1  术后功能评价  按Maryland足部功能评分，对术后疗效进行评价。优（90～100分），9例（27.3%）；良（75～89分），16例（48.9%）；可（50～74分），3例（9%）；劣（＜50分），2例（6%）；总体优良25例，优良率为76.2%。

    本组术后无感染及骨筋膜室综合征的发生，切口愈合良好。典型病例见图1、2。

    图1  术前X线片示：第2跖骨基底见骨折块，并与内侧楔骨间隙增大   图2  术后X线片示：第2跖骨基底与内侧楔骨间隙恢复正常

    3  讨  论

    有骨折的Lisfranc关节损伤诊断较易，无骨折的Lisfranc关节损伤诊断常较困难。报道［1］首次就诊的漏诊率为15.4%。在诊断中应高度重视中足损伤的患者，必须拍摄负重位X线正位和斜位片，因疼痛不能负重的应在局麻下拍摄或2周内拍摄。在X线上的两条线应重视，正位片上第2跖骨内侧缘应与中间楔骨内侧缘在一条直线上；斜位片上第4跖骨内侧缘应与骰骨内侧缘在一条直线上，必要时可行CT检查明确跖跗关节的间隙。

    Lisfranc复合体联结前足和后足，维持着足横弓和纵弓的稳定性。在骨性结构上有两个特征：首先是横弓的顶点位于第2跖骨的基底，突入内外侧楔骨之间，在正位X线片上表现为城墙样结构；其次是各跖骨基底呈上宽下窄的倒三角形，从而成为拱桥状，这种骨性结构特点增加了足横弓的稳定性。在软组织的稳定结构上，Lisfranc韧带和跗骨间韧带是主要的韧带稳定结构。第1、2跖骨间无跖骨间韧带。Lisfranc韧带位于跖侧起于内侧楔骨止于第2跖骨基底，是中足中最为强大的韧带结构，是连接中间柱和内侧柱之间的重要稳定结构。Kaar等［2］研究发现如Lisfranc韧带合并1～3楔骨间跖侧韧带损伤将导致横弓塌陷，而纵弓的稳定性则取决于Lisfranc韧带与1、2楔骨间的骨间韧带的完整性。由于Lisfranc韧带解剖位置的特点，不宜做韧带修补，因此复位后并固定内侧楔骨和第2跖骨基底，让韧带自行愈合是通常的做法。

    中足在行走周期中一个重要的功能是步态后期韧带变得紧张以便推动人体向前行走，Lisfranc关节复合体的受损，将导致这一功能丧失。内侧柱和中间柱内在的稳定性是维持这一功能的基础，外侧柱中第4、5跖骨与骰骨的关节在行走过程中有一定的活动度，与前足在行走时适应地面有关。因此Lisfranc关节扭伤的关键是获得和维持解剖复位。复位的标准是内侧楔骨外侧缘和第2跖骨基底无任何分离，以便Lisfranc韧带在无张力下愈合。Myerson［3］建议第1、2跖骨间，内侧楔骨和中间楔骨之间的距离≤2 mm，对运动员或活跃的个体2 mm的间隙也不能接受。距骨跖骨角<15°，跖骨在跖背侧面上无移位。根据以上原则，本研究在第1～3跖跗关节损伤时选用4 mm空心螺钉坚强内固定，以便恢复其内在的稳定性，在第4、5跖跗关节损伤时，选用克氏针固定，使其有一定的活动度，避免了足在行走过程中的过度僵直。

    绝大多数Lisfranc关节损伤都会出现不同程度的肿胀，严重的甚至会出现骨筋膜室综合征，所以对手术时机的选择应在病人足部水肿出现之前，伤后8 h内，或水肿消退皮肤皱襞重新出现后。文献中报道急性Lisfranc关节损伤，外科手术在伤后6周内任何时候进行结果无显著差别。超过6周由于Lisfranc韧带固缩导致手术效果降低，3个月内无骨折的Lisfranc韧带损伤仍可进行切开复位内固定，超过3个月的损伤作融合手术为好，如需融合仅限于内侧柱和中间柱，外侧跖跗关节不作融合，保留这一区域的一定活动度，这一区域的创伤性关节炎只引起轻微的症状。

    本研究采用切开复位内固定治疗Lisfranc关节损伤取得了较好的临床效果。但近来有学者提出采取Lisfranc关节融合术来处理Lisfranc骨折脱位效果更理想［4］，认为瘢痕愈合的Lisfranc韧带仍会被拉长而出现晚期症状，因此对于Lisfranc关节损伤的治疗仍需进一步探索和随访。

【文献】
  ［1］ Sherief TI,Mucci B,Greiss M.Lisfranc injury: how frequently does it get missed? And how can we improve［J］.Injury,2007,7:856-860.

［2］ Kaar S,Femino J,Morag Y,et al.Lisfranc joint displacement of following sequential Ligament sectioning［J］.J Bone Joint Surg(Am),2007,10:2225-2232.

［3］ Myerson MS,Fisher RT,Burgess AR,et al.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle,1986,6:225-242.

［4］ Ly TV,Coetzee JC.Treatment of primarily ligamentous lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective,randomized study［J］.Bone Joint Surg (Am),2006,3:514-520.