影响肱骨远端骨折治疗效果的多因素回归分析
作者：陈晟，戴闽，帅浪，周建元
【摘要】 ［目的］探讨影响肱骨远端骨折后肘关节功能恢复的相关因素。［方法］采用Logistic回归分析对可能影响肘关节功能恢复的12个指标进行多因素回归分析。［结果］单因素分析显示骨折类型、固定程度、肢体肿胀、运动康复及镇痛与肘关节功能优良率显著相关(P<0.05)，多因素Logistic回归分析，按照其作用强度，影响肘关节功能优良率的独立因素依次为：骨折类型、固定程度、运动康复、肢体肿胀。［结论］骨折类型、固定程度、肢体肿胀及运动康复为肱骨远端骨折患者肘关节功能的独立因素。运动康复治疗前合理评定骨折、固定及软组织情况有助于更好发挥运动康复疗效。
【关键词】 骨折； 运动康复； Logistic回归分析
肱骨远端骨折多由高能量暴力引起，是影响肘关节功能的常见损伤。骨折不仅引起骨骼连续性或完整性中断，肌肉、韧带、皮肤软组织等的损伤往往同时并存，甚至还涉及神经、血管的损伤，使骨折损伤后易发生不同程度功能障碍。骨折严重程度和周围软组织损伤程度是骨折后判断损伤严重程度的两个重要因素，也是决定复位固定物选择的重要依据。康复治疗是改善骨关节运动功能重要手段，不注重早期合理的康复锻炼，即使骨折愈合良好，亦可出现肢体功能障碍。骨折的稳定性不同、固定的可靠性不同以及软组织条件不同，早期康复治疗方案又不尽相同［1］。此研究采用逐步回归分析方法，对肱骨远端骨折患者随访资料进行分析，了解各种因素对于骨折后功能恢复的相对重要性，为实现骨折治疗的个体化提供依据，并探讨骨折后运动康复治疗的安全性因素。
1 对象与方法
1.1 对象 从2006年9月-2008年4月，共收治肱骨远端骨折病人218例，男144例，女74例。年龄6～82岁，平均32.7岁。其中152例行手术治疗。随访时间3～19个月。骨折分类：A型关节外骨折155例；B型部分关节内骨折30例；C型完全关节内骨折33例，入选皮肤、血管、神经等观察指标。
1.2 治疗方法
1. 2.1 骨折的治疗 包括切开解剖复位钢板固定、克氏针／拉力钉固定以及手法复位石膏固定。（1）钢板内固定术后可提供较好的即时稳定性，术后即可开始全关节活动范围的早期运动康复治疗；（2）克氏针及拉力钉固定因稳定性较差，术后多需辅以外固定，但可依骨痂生长情况相对较早去除外固定，早期逐步过渡到全关节活动范围的运动康复;(3)石膏外固定4～6周，视骨痂生长情况拆除外固定行功能锻炼。
1.2.2 运动康复治疗 (1)术后或伤后0～4周：根据情况一般采用肘关节功能位石膏固定4～6周，为避免整个上肢的功能下降过多及其他并发症的发生，尽早并尽量多活动固定两端的肢体，即手和腕关节及骨关节；(2)伤后或术后4～12周：去除石膏固定，开始逐渐恢复肘关节功能。
①被动肘关节屈曲练习：患侧充分放松，健侧手握住患侧腕关节，在疼痛可耐受范围内逐渐增加屈曲角度。练习结束后均应即刻予以冰敷15～20 min。
②伸展练习：伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，前臂及手悬于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直。至疼痛处应停止，待疼痛消失后再加大角度，10～15 min／次，1～2次／d。
③静力性肌力练习：A屈肘练习：上臂保持一定的位置手握哑铃重物，拳心向上，前臂向内弯曲，5～10次／组，2～4组／日；B伸肘练习：屈肘手握哑铃等重物，抗重物阻力伸直肘关节， 5～10次／组，2～4组／日。
1.2.3 评定方法 治疗后3个月行Mayo评分，从关节疼痛、活动度、稳定性及ADL能力等方面进行综合分析。满分100分，总分≥90为优，75～89为良，60～74为可，<60为差。
1.2.4 统计方法 将患者的观察指标量化，使用SPSS 13.0软件进行统计分析。用t检验将12个因素进行单因素分析，再应用Logistic回归对入选的因素进行分析，探讨影响骨折病人功能恢复的相关因素。
2 结 果
2.1 单因素分析 各观察指标与肘关节功能优良率的关系详(见表1)。其中患者年龄、性别、体重指数、就治时间、血管神经损伤、输血情况与肘关节优良率无明显相关(P>0.05)，而骨折类型、固定程度、肢体肿胀、运动康复及镇痛与肘关节功能优良率显著相关(P<0.05)，将以上5个指标进行多因素回归分析。
2.2 Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析，按照其作用强度，影响肘关节功能优良率的独立因素依次为：骨折类型、固定类型、运动康复、肢体肿胀(P值均<0.05)，镇痛药物使用暂不作为独立因素考虑(P>0.05)，见(表2)。
3 讨 论
骨折病人的治疗和康复是不宜分割的整体，功能康复是治疗的最终目的，功能锻炼是任何治疗都无法替代的［2］。运动康复本身为一种肌肉运动锻炼，应用运动疗法刺激软骨细胞，增加胶原和氨基己糖的合成，防止滑膜粘连和血管翳的形成，从而增加关节活动度，恢复关节功能。运动提供的应力使胶原纤维按功能需要有的排列，促进关节骨折的愈合。
在早期由于手术及内固定材料技术有限，传统医学多主张行手法复位保守治疗。有时为达到较满意的效果，多次手法复位，加重软组织损伤。由于石膏夹板只能起到暂时固定作用，多因担心早期康复训练致骨折移位，采取持续制动等待骨折愈合，结果出现一定程度的关节僵硬、肌肉萎缩，甚至发生骨的畸形愈合，造成功能障碍［3～5］。随着在骨科理论、材料及手术技术等领域取得重大飞跃，坚强固定代替了原本长时间的外固定，缩短了住院时间，使患者早期运动康复成为可能，减少患者各种并发症的发生，极大地提高了患者功能及生活质量。 表1 各观察指标与肘关节功能的关系观 察 指 标人数关节功能表2 多因素回归分析结果观察因素回归系数注：骨折类型、固定程度、运动康复、肢体肿胀(P值均<0．05)。
本文入选的12个观察指标，通过单因素分析显示关节功能恢复与骨折类型、固定类型、运动康复、肢体肿胀及镇痛药物有关。经多因素分析未能发现镇痛药物使用与关节功能恢复有关。虽然有报道了系统镇痛方案有利于早期功能锻炼，促进患者康复，合理的运动康复对于改善骨关节功能有显著作用，但运动疗法的实施取决于骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性三方面。国内戴闽教授在其关于骨科疾病的康复治疗的著书中率先提出了骨折三因素的10分制运动疗法评定，作为进行康复治疗的简明指导依据［1］。在涉及负重部位的骨折，首先考虑骨折固定的可靠性，其次考虑骨折位置、严重程度以及相应的周围组织损伤程度。本文通过多因素Logistic回归分析，显示在肱骨远端骨折的关节功能恢复中，就骨折本身而言骨折类型的相伴概率最小，为0.003，Wald统计量值最大，为8.774，说明该变量在肘关节功能恢复中很重要，其次为固定程度和肢体肿胀情况。由于血管、神经损伤等软组织条件因素已被排除，软组织完整性由肢体肿胀情况来间接反映，作为本次研究的一类特殊部位骨折，肱骨远端骨折为上肢骨折，不涉及负重，故其固定类型的重要性相对较轻。而由于肱骨远端骨折涉及肘关节，未涉及关节面的骨折远较涉及关节面的骨折功能预后良好，故骨折类型在本次研究中是个很重要的因素。作者认为10分制运动疗法评定是合理可行的，可以作为运动康复的安全性评定。当然，上述骨折三因素的分值比例有待进一步通过临床实践进行权衡，使之适合临床上各种不同类型的骨折，通过安全性评定为早期安全的运动康复治疗提供参考依据，并推广其在基层骨科临床的应用。
【参考文献】
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