弹性髓内针治疗儿童桡骨颈骨折

             作者：钱驭涛，王玉琨，张建立，郭源，田伟 

【摘要】  ［目的］探讨使用弹性髓内针(elastic stable intramedullary nail，ESIN)儿童桡骨颈骨折的效果及并发症。［方法］从2005年3月～2008年2月应用Métaizeau方法(ESIN)共治疗35例儿童桡骨颈骨折。男21例，女14例，年龄5～13岁，平均9岁6个月。其中Judet分度Ⅱ度7例、Ⅲ度22例、Ⅳa度5例，Ⅳb度1例。桡骨颈合并其他部位骨折共12例。［结果］35例均获得随访，平均随访时间8.5个月(6～17个月)。术后功能评价25例为优良，7例为中，3例为差，优良率为71.4％。9例术后出现桡骨头骺缺血改变，其中5例桡骨头骺变形膨大，1例出现关节周围异常钙化，2例发生迟延愈合。［结论］ESIN治疗儿童桡骨颈骨折是一种操作简单且微创的方法，主要适用Judet Ⅲ°骨折，总体效果优良，并发症少。

【关键词】  ESIN； 儿童； 桡骨颈骨折

    Abstract：［Objective］To investigate the effect and complications of treating radial neck fractures in children with elastic stable intramedullary nail(ESIN). ［Method］A retrospective study was applied in 35 children(5～13 years) with displaced radial neck fractures, that  were corrected with ESIN in our hospital from 2005 to 2008.［Result］All cases were successfully followed up, with an average time of 7.5 months.Ninteen cases were evaluated as excellent, 6 cases were good, the excellent and good rate was 68%.Avascular necrosis was found in 9 cases, including 4 cases of radial head bulk formation, 1 case showed ossification and delayed union was proved in 2 cases. ［Conclusion］Treating the radial neck fracture with ESIN is a simple and minimally invasive method, the overall effect is good while the complications are limited.

    Key words：ESIN;  children;  radial neck fracture

    儿童桡骨颈骨折是一种常见骨折类型，报道在儿童肘关节骨折中占第3位，发病率约为5～10％。以往对明显移位的儿童桡骨颈骨折的复位和固定存在诸多困难和问题，多以手术切开复位和／或克氏针固定为主，经多年临床观察治疗效果不满意，特别是手术后患儿桡骨头骺缺血坏死改变或骺早闭导致肘关节屈伸和前臂旋转功能受限。1980年Metaizeau报道经桡骨远端置入髓内针复位和固定桡骨颈骨折的方法取得良好疗效。作者回顾分析北京积水潭小儿骨科使用弹性髓内针治疗儿童桡骨颈骨折的临床结果，并尝试指出该方法的最佳适应证。

    1  材料与方法

    2005年3月～2008年2月，北京积水潭医院小儿骨科共收治儿童桡骨颈骨折35例，其中男21例，女14例。年龄最小5岁，最大13岁，平均9岁6个月。根据术前X线片测量桡骨头骺或桡骨颈成角移位的严重程度进行Judet分度(图1)，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度18例，Ⅳa度5例。合并其他部位骨折11例，其中尺骨鹰嘴骨折7例，尺骨近端骨折3例，肱骨内上髁1例。随访时间6～17个月，平均8.5个月。手术前后、ESIN取出前后均行肘关节正侧位X线片。

    手术方法：麻醉铺单，桡骨远端桡侧骺板近端1～2 cm做皮肤小切口，显露桡骨干骺端，注意勿损伤桡神经背侧感觉支，干骺端以尖锥钻孔开髓，将头端已预弯的弹性髓内针(elasticstable intramedullary  nail,ESIN)插入髓腔内，针的直径最好为桡骨干最小横径的1／2～2／3，以T柄夹住针体向近端旋转推进直至桡骨头，可将肘关节内翻以扩大肱桡关节间隙，将ESIN推进直至将桡骨头成角畸形纠正，使桡骨头关节面呈水平位，使用T柄旋转髓内针纠正桡骨头侧方移位。而对于Judet Ⅲ度、Ⅳ度的骨折由于成角过大，有时单纯依靠ESIN复位困难，则可辅助克氏针经皮撬拨复位或切开复位。固定满意后剪短针尾留于骨皮质外，缝合切口，长臂后托石膏固定3～4周，拆除石膏后即开始功能训练。经X线片观察骨折端牢固愈合后将内固定取出。ESIN取出手术可在局麻下进行，原切口切开找到针尾，通过AO取出钳可轻易取出。继续功能训练同时定期观察肘关节功能恢复及摄X线片观察桡骨头骺、颈的生长塑形。

    图1  Judet分度示意图

    2  结  果

    全部35例患儿除2例采用切开复位、5例克氏针辅助撬拨复位外，其余病例均单纯使用ESIN进行复位。术后石膏固定3～4周，拆除石膏后即开始功能训练。术后根据骨折愈合情况拔除弹性髓内针。通过全过程随访X线片对骨折愈合、桡骨头骺的发育，及肘关节屈伸、前臂旋转的功能对愈后进行评价。据文献报道术后可能出现的并发症包括：桡骨头骺缺血坏死改变、骺早闭、头骺变形膨大、异位骨化、不愈合、上尺桡关节融合及肘关节前臂活动受限、携物角增大、残余疼痛等［1～9］。

    根据Métaizeau术后X线片评价标准：完全解剖复位为优，成角<20°为良，20°～40°之间为中，残留成角>40°为差。除1例因术后移位残余成角>20°外，其余结果均为优良。其中Judet分度Ⅱ度7例，术后X线片结果评价均为优。Ⅲ度22例，16例为优，4例为良。Ⅳa度5例，2例为优，2例为良，1例为中，Ⅳb度1例为优。复位优良率为96％(表1)。表1  全部病例Judet分度及术后X线片疗效统计通过对比双侧肘关节屈伸及前臂旋转活动对患儿进行功能评定。本次研究中作者采用Métaizeau功能评价标准即：肘关节及前臂旋转活动无受限为优，各方向活动受限之和<20°为良，20°～40°之间为一般，>40°为差。全部病例中25例关节功能评价为优或良，7例为中，3例为差，优良率为71.4％。其中Ⅱ度7例，6例为优，1例为中，优良率85.7％。Ⅲ度22例，17例为优良，4例中，1例为差，优良率77.2％。Ⅳa度5例，2例为良，1例为中，2例为差，优良率仅40％，Ⅳb度仅1例为优，无法计入有效统计(表2)。表2  全部病例根据Métaizeau评价标准术后功能评价桡骨颈合并其他部位骨折共12例，占总病例数的34.2％。其中10例为合并尺骨鹰嘴或近端骨折，2例合并内上髁骨折。术前桡骨颈骨折分度Ⅱ度2例，Ⅲ度6例，Ⅳa度3例，Ⅳb度1例。功能恢复整体优良率为50％。

    全部患儿治疗后有9例出现桡骨头骺缺血坏死改变。术前桡骨颈骨折分度Ⅱ度1例，Ⅲ度7例，Ⅳa度1例。其中4例出现骺变形膨大，3例迟延愈合，2例出现桡骨头骺早闭。功能评价为中的2例，没有差的病例。肘关节功能恢复优良率78％(表4)。

    另有1例出现关节周围异常钙化，1例患儿因桡骨头骺迟延愈合出现携物角增大。未观察到有上尺桡关节融合、残余疼痛等并发症的出现。表3  桡骨颈合并其他部位骨折病例术后功能评价

    3  讨  论

    儿童桡骨头骨骺在4岁出现，女孩14岁，男孩17岁方始融合。4岁时桡骨头骺及桡骨颈已近成人外形，从前后位X线片来看桡骨颈与骨干约呈平均12.5°外倾，侧位平均3.5°前倾。由于儿童在外伤时多呈腕背伸前臂旋后肘关节伸直位，肘关节易受到垂直及外翻应力作用，再加上上述儿童桡骨头骺桡骨颈的生理特点，使得桡骨头骺或桡骨颈骨折出现成角移位，桡骨颈骨折多为Salter Harris Ⅰ、Ⅱ型损伤或干骺端骨折。在Judet分型中Ⅰ度、Ⅱ度骨折通过保守治疗即可获得良好效果。而Ⅲ度、Ⅳ度骨折的治疗方法则颇多争议。手法闭合复位或经皮克氏针撬拨复位［1,5,7,10,12］对于明显移位或成角的骨折类型常很难达到满意的效果。即使成角或畸形纠正满意，如骨折端不稳定，在没有良好内固定的前提下术后有再移位的风险。以往文献中曾报道经皮经桡骨头斜行固定及屈肘90°经肱骨小头贯穿固定的方法，但手术操作难度大，术后经常出现内固定的断裂等并发症。手术切开复位曾是治疗明显移位桡骨颈骨折的最终方法，但手术会破坏桡骨头骺周围骨膜的完整性及血供，术后易导致骨骺的缺血坏死、关节内或外异常钙化、瘢痕粘连等并发症。D'Souza，Steinberg等［2,4］报道切开复位后并发症的发生率甚至>50％。

    表4  桡骨头骺缺血坏死改变病例功能评价

    分类（度）优良中差总计Ⅱ11Ⅲ2417Ⅳa11总计3429

    图2  患者，女，7岁，术前为桡骨颈Ⅲ度骨折，2005年9月1日行闭合复位ESIN内固定术  图2a  术前  图2b  术后X线片  图3  患者，术后功能恢复情况，图3a～3e  依次显示患儿术后双肘关节携物角无差别；左肘关节可完全伸直；左肘关节屈曲无受限；前臂旋后正常；旋前正常。

    而通过弹性髓内针闭合复位固定桡骨颈骨折，既可以利用桡骨头周围骨膜、韧带相对完整的有利因素达到维持复位的目的，又减少了对桡骨头骺周围血供的破坏，且对于不稳定的骨折起到了固定的作用，减少了术后再移位的发生率。因此， 自1980年Métaizeau报道了使用闭合复位髓内针固定的方法后，对于Judet Ⅲ度、Ⅳ度骨折的优良率有明显的提高。据M6taizeau本人报道曾经治疗47例患者，其中Ⅲ度20例，Ⅳa度8例，Ⅳb度9例，使用ESIN治疗的Ⅲ度骨折的优良率接近100％，Ⅳ度骨折的治疗优良率也达到了77％，因此Métaizeau认为ESIN治疗桡骨头骺或桡骨颈骨折是一种安全有效的方法［1,5,7］。但作者应用弹性髓内针时注意到这种方法存在一定的局限性，在一部分Judet Ⅲ度和大部分Ⅳ度的骨折单纯使用ESIN无法达到骨折复位目的，必须辅助克氏针撬拨以达到部分复位或切开复位的方法才能获得满意的结果。并且通过作者观察的结果认为Ⅲ度、Ⅳ度的骨折常合并环状韧带的撕裂，撕裂后的韧带向近端移位易嵌顿于肱桡关节间，使得闭合或者经皮克氏针撬拨复位变得异常困难。桡神经深支的损伤几率也会明显增加。

    自2005年3月起作者使用弹性髓内针ESIN(AO)治疗桡骨颈骨折，迄今为止共治疗了35例患者，其中Ⅱ度7例、Ⅲ度22例、Ⅳa度5例，Ⅳb度1例，Ⅲ度的治疗优良率为77.2％。Ⅱ度、Ⅲ度骨折治疗结果的优良率同D'Souza，Schmittenbecher，Stiefel，González?Herranz，Radomisli等报道的结果相近［2～4,6,7］。Ⅳa度5例患者术后评价1例为中，2例为差，优良率为40％，治疗结果同Prathapkumar，Métaizeau比较差距不小［1,5］。分析原因作者认为随着桡骨头移位程度的增加，桡骨头骨骺周围的骨膜、关节囊、韧带等软组织的损伤也随之加重，一方面对骺周围的血供产生影响，术后易出现骺的缺血坏死；另一方面骨折移位增大，单纯依靠ESIN闭合复位困难，必须辅助克氏针撬拨复位甚至切开复位。治疗创伤的增加使桡骨头骺的血供进一步被破坏，术后易出现桡骨头骺缺血坏死改变、骨骺变形膨大、关节周围异常钙化等并发症，对肘关节屈伸及前臂旋转功能的恢复产生影响。

    本次共35例患者中有12例桡骨颈骨折合并其他部位骨折，占总病例数的34.2％。其中Ⅲ度6例， Ⅳa度3例，占82％。术后功能评价中或差的有6例，占55％，Ⅱ度1例、Ⅲ度3例评价为中，Ⅳ度骨折1例为中，1例为差。可见桡骨颈合并肘关节其他部位骨折时损伤程度增加，治疗难度较大，使得术后肘关节及前臂的功能恢复不满意。Rodriguez?Merchan［7］曾报道超过50％的桡骨颈合并其他损伤的患儿出现严重的功能受限。

    本次研究中有9例出现桡骨头骺缺血坏死改变。术前Judet骨折分度Ⅱ度1例，Ⅲ度7例，Ⅳa度1例。术中桡骨颈骨折复位均达到优或良的水平。从术后功能恢复看仅有Ⅲ度、 Ⅳa度各1例评价为中。其中没有患者诉说肘关节功能影响日常生活。分析原因桡骨头颈部发育畸形与原始损伤程度及复位效果有关，但发育畸形程度并不与功能成反比，有些病人发育畸形很明显，但功能却正常；有些病人无明显发育畸形，功能却属差，这主要与塑形及代偿有关。年龄大、塑形机会少，虽然移位较轻，也不出现发育畸形，亦会对肘关节及前臂的功能产生严重影响。同时由于肩关节可以代偿，即使肘关节及前臂活动范围有一定的限制，日常活动亦无明显影响。Steinberg［2,10,11］等的结果亦指出相同观点。

    4  结  论

    4．1  ESIN闭合复位治疗桡骨头骺桡骨颈骨折是一种操作简单、安全有效的方法，可达到满意复位的效果，且取出容易，减少二次损伤。

    4．2  该方法对于了udet Ⅲ度的骨折治疗效果最佳。随着骨折严重程度的增加，常合并其他部位的骨折，软组织损伤亦加重，同时桡骨头的移位单纯依靠ESIN无法达到满意复位，需辅助克氏针撬拨复位或切开复位，治疗难度和创伤增大，使术后功能恢复满意度下降。

    4．3  通过随访分析，术后桡骨头骺残余成角在<20°时，如果不合并关节周围异常钙化或迟延愈合等并发症，通过肩关节功能代偿，肘关节功能通常能恢复满意。

【】
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