髋臼骨折合并髋关节脱位的手术治疗

              作者：野向阳，刘卓，宁漱岩，齐欣，李印良，刘建国 

【摘要】  ［目的］探讨髋臼骨折的分型、手术入路、内固定方式及手术疗效。［方法］2001年11月～2006年8月，本院手术的髋臼骨折合并股骨头脱位34例，根据髋臼骨折的AO分类标准：A型骨折24例，B型骨折10例，应用Kocher?Langenbeck（KL）手术入路20例，Gibson入路2例，KL改良入路4例，髂腹股沟入路4例，前后联合入路4例，内固定方式32例选用螺钉及钢板，2例应用钢丝环扎固定。［结果］所有患者获平均37.6个月随访。参照美国骨会（AAOS）提出的评价标准[1]：优12例，良12例，可4例，差6例，优良率为71%。［结论］结合全面的影像学资料，正确判断髋臼骨折的AO分型，恰当的手术入路及合适的内固定方式，同时注意手术时的微创操作及骨折复位的质量，才能提高疗效，减少并发症。

【关键词】  髋臼骨折； 髋关节脱位； 骨折分型； 内固定； 手术入路

    Abstract：［Objective］To discuss the fractures classification,operative route,internal fixation and operative therapeutic effection of acetabular fractures.［Method］Thirty?four cases of acetabulum fractures and femoral head dislocation were involved from November 2001 to August 2006 in our hospital throught operative treatment.The classification according of AO system:type A  fractures 24 cases,type B 10 cases.Applicated Kocher?Langenbeck operative route was applied in 20 cases,Gibson route 2cases,illioinguinal route 4 cases and anteriorcombined posterior route 4 cases.Thirty?two cases were adopted reconstruction plates and screws and 2 cases steel?wire cerclage to fix fracture.All patients were followed up.［Result］Acorrding to evaluation system of AAOS:excellent in 12 cases,good in 12 cases,fair in 4 cases,poor in 6 cases.Total exellence rate were 71%.［Conclusion］Combinate full?scale imageology information,correct classification of fracture according of AO,reasonable surgical approach and fixation,correct subtle technique during the operation and effective fracture resetting are keys to improve the effect of acetabular fractures.

    Key words：acetabular fracture；  hip dislocation;  fracture classification；  internal fixation；  operative route

     髋臼骨折被称为创伤骨科的冰山之巅，是困扰临床骨科医生的难题［2］。即使是对于经验丰富的骨科医生来说，有时也不免感到捉襟见肘。上世纪60年代后Judet和Letournel对于髋臼骨折做出了相当的贡献，然而到目前为止某些问题还存在不同的争议。针对髋臼骨折的不同分型特点及手术入路，内固定效果等方面的问题，本院2001～2006年的临床34例治疗结果进行分析，旨在进一步探讨如何提高髋臼骨折合并股骨头脱位的手术治疗效果。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    男30例，女4例，平均44.8岁。根据髋臼骨折的AO分类标准：A型骨折24例，B型骨折10例。左侧16例，右侧18例。34例均有不同程度的股骨头脱位：后脱位24例，中心性脱位10例。2例为复合伤，1例术前有坐骨神经损伤。

    1.2  手术治疗

    1.2.1  术前准备  术前应用骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片以及髋臼CT、三维重建充分观察骨折情况，以便准确确定骨折的位置、移位程度、骨折类型、股骨头位置、是否合并股骨头骨折等。

    对于股骨头脱位者，均于24 h内使之复位，不稳定者实施患肢牵引治疗，维持股骨头复位状态，牵引重量为2～3 kg。

    1.2.2  手术方式  除2例因多发性损伤于伤后2周手术外，其余均在损伤后的3 d内手术。A1、A2型骨折，应用Kocher?Langenbeck（K?L）后侧入路20例，累计髋臼顶的骨折，采用Gibson入路2例、K?L改良入路4例；B型骨折，髂腹股沟入路4例，联合前后入路4例。显露骨折及脱位，观察骨折情况，尽量解剖复位髋臼。32例采用螺钉（或）及钢板内固定，2例髋臼后柱用钢丝环扎固定。

    1.2.3  术后治疗  术后抗生素预防感染，患肢外展30°中立位，1周内进行患肢功能练习，3 d内拔除引流，2个月后下床扶拐行走，3个月后弃拐负重。

    2  结  果

    按美国矫形外科研究院髋关节标准评价术后髋关节疗效［1］，优：无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围少于正常的50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片所见有明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。结果：随访时间1～5年，平均随访37.6个月，优12例，良12例，可4例，差6例，优良率为71%。伤口均Ⅰ期愈合，无深静脉血栓形成，术后合并坐骨神经损伤2例，髋关节周围骨化性肌炎1例。

    3  典型病例(详见讨论)

    3.1  男，38岁，车祸致“左髋臼B1.2型骨折，左侧股骨头中心型脱位”。于2004年8月20日手术，单独应用前路复位效果欠佳，联合前后入路暴露及固定效果理想，前后钢板固定，术后疗效评定“良”（图1、2）。

    3.2  男，47岁，砸压伤致“右髋臼B1.3型骨折，右侧股骨头中心型脱位”。2003年3月18日手术，应用腹股沟入路结合粗隆间截骨暴露臼顶，探知后壁骨折情况应用2枚螺钉固定，前柱骨折应用钢板固定。术后评定效果“优”（图2、3）。

    3.3  男，50岁，车祸致“左髋臼B2.2型骨折，左股骨头中心型脱位”。2004年5月28日手术，应用贯穿前后柱的钢丝捆扎固定确切，术后效果评定“优”（图5、6）。

    图1  术前X线片  图2  术后X线片  图3  术前X线片  图4  术后X线片  图5  术前X线片  图6  术后X线片

    4  讨  论

    髋臼骨折是创伤骨科中较难解决的问题，髋臼位置深在，周围结构复杂，显露困难，手术创伤大，并发症多等问题一直为临床医生所关注。而相关报道中的病例采用分类方法各异，各型骨折的比例及例数不同，非同一类分型很难通过数量化得到其标准的对比结果，统一的骨折分型是进一步阐明骨折情况，探讨手术入路、内固定方式选择及分析预后的基础。目前常用的髋臼骨折分型主要有Judet?letourel分类及AO分类，2种分类方法各有优缺点：Judet?letourel分类按骨折的解剖部位将骨折分为简单型和联合型，优点是简单易记，缺点是按解剖部位进行分类，不包含骨折损伤的程度的比较；AO学派根据骨折的严重程度提出髋臼骨折的字母与数字分型系统。David［3］通过对60例后壁损伤的髋臼骨折的研究证实术后疗效与是否精确解剖复位密切相关，而骨折的粉碎程度是决定能否获得良好的解剖复位的重要因素。Vanderschot［4］曾按AO分型研究结果表明：A2.1、A1.3型骨折较A1.1型骨折术后效果欠佳。而本文章涉及的病例中A1.3型骨折预后较A1.1优良率明显降低，反映出相同部位的骨折，其骨折程度不同而预后不同的特点，提示骨折的严重程度是影响术后优良率的重要因素。由此可见骨折的分型特点及由于脱位导致的股骨头及关节软骨的损伤将影响最终的结果。本次调查的34例患者统一应用AO分类方法，虽然例数偏少，但同一医生、应用相同的手术入路及内固定情况下针对不同亚型的骨折病例确实存在不同的预后。可见AO分型系统具有内容详尽，逻辑性强，便于进行疗效比较的优点，有助于医生针对不同的病例制定不同的术前治疗方案、手术入路和固定方式的选择，也有助于术前进行初步术后疗效的评估。

    术前确定骨折的情况，常规通过X线片，三维重建的问世给髋臼骨折诊断及分型带来准确及直观的效果。骨科医生能够在术前充分的根据骨折的实际情况提出如何清楚的显露骨折、更好的完成内固定。足够的显露是解剖复位及术后获得良好功能的基础。Judet提出骨折复位的满意度与手术暴露密切相关，Letourel的解剖入路也给髋臼骨折的提供重要贡献，然而至今为止髋臼骨折的手术入路仍然是争论的一个焦点。原因是没有一个切口能满意的暴露所有骨折［5］。目前的入路方式主要有以下几种：髂腹股沟、髂股、K?L、三叉式以及联合入路都被骨科医生们应用，对其暴露髋臼骨折的效果也存在不同的见解：George Petsa?todis［6］对52名患者应用切开复位内固定方法治疗髋臼骨折，手术入路选择为K?L入路，14名患者加用转子间截骨术增加暴露，结果认为除非单纯的前柱或前壁骨折，一般情况应用后路都可收到良好的效果。对于后柱骨折及后壁骨折，本院应用K?L入路及其改良入路，有2例应用Giberson入路加转子间截骨术，结果都能很好的显露后柱、后壁及臼顶的骨折，复位及内固定效果理想，这点和以往资料结果达成共识［5、11］。行后路手术的患者中有2例出现坐骨神经的暂时性损伤，考虑原因是术中的肌肉过度牵拉及未充分屈膝以减轻坐骨神经紧张所致，症状均在1个月内缓解。针对B型复杂骨折如何选择手术入路是中争论的焦点：Matta［7］等曾报道双柱骨折不可能单纯通过后路的方法达到理想的显露及复位效果；可延展型的及联合手术入路显露效果有所改善，但术后换来的是较大的血肿及局部和全身的感染，神经损伤及异位骨化等等。很多作者对比髂腹股沟入路及髂股入路指出，前者优于后者在于很少的髂骨翼肌肉剥离、减少术后的并发症及骨化性肌炎、恢复快速及切口的美容等等［8］。很少选用联合前后路切口的原因是有些术者认为2种入路同时应用时导致失血量的增多、高发感染及异位骨化等。当然，也有人偏爱应用前后联合入路：Routt［9］认为在一次麻醉下同时进行髂股入路及K?L入路使手术的显露增加，有利于复位及内固定，提出当应用单一入路不能达到充分显露时，应该采用联合入路的方式，其在术后15个月的随访中，异位骨化等术后并发症并不多见。本院对4例B型骨折患者（见病例1）应用联合入路显露髋臼骨折，暴露完全，复位效果理想，出现1例髋关节周围异位骨化，但并未影响关节功能。应用联合入路时，先采用髂腹股沟入路，原因是髂腹股沟入路使术者能够看见整个髋臼的前部，特别是对耻骨支的骨折显露效果更为直接。在此基础上能够充分的固定前柱（壁）骨折，并且在前柱复位后可通过触摸探知后柱的部分骨折情况，在前柱固定后，如果后柱依然移位明显且影响关节面平整时再行后路显露，施以固定。本组手术治疗的另外4例B型骨折患者（见病例2）通过前方入路，结合粗隆间截骨，暴露臼顶及少部分后壁，前路钢板固定后，通过钢板、螺钉固定臼顶及后壁的骨折，效果满意。部分患者的前柱骨折复位后，后柱骨折移位即得以矫正。因此，靠近臼顶的后柱及后壁骨折能够应用前路结合粗隆间截骨得以显露及固定。

    Letourel指出解剖复位的效果主要依靠良好的手术显露。前后路联合的理由在于无论前路还是后路手术都不可能充分显露骨折情况，而应用扩大入路时由于过度的剥离臀肌在骨盆环上的起点引起臀肌坏死及骨化肌炎的概率要增高。另外，髂股入路对耻骨支的显露效果不理想，因此，作者认为：在条件允许且考虑术中暴露骨折不充分而影响复位的情况下还是主张应用联合入路。

    诚然，髋臼骨折的复位也是关键的步骤，手术治疗的结果不单单要求策略的制定，也与术者对复位要求程度相关。在充分显露骨折的情况下，熟练及充分的应用好复位器械及复位方法也是达到复位满意的因素，这方面就要求骨科医师熟悉复位器械及常规复位方法，毕竟髋臼骨折是相对难度较高的手术。术前的X线片及三维重建影像有利于制定相应的复位计划以及器械的准备。无论应用前路还是后路，骨折碎片及血肿的清除，助手活动关节以了解骨折的整体情况，内固定后各个方向活动关节以便于判断固定螺钉是否进入关节等细致的工作都要进行。

    在内固定方式的选择上，作者选用螺钉及钢板结合的方式。2例B型骨折选用钢丝环扎方法（见病例3），目前随访结果未见内固定失效的情况发生。无独有偶，Chuan?Mu Chena［10］等曾对双柱骨折应用钢丝环扎作为对钢板及螺钉内固定效果的补充，收到良好的固定效果。对于A1.1型骨折本组有2例应用单纯螺钉内固定及可吸收钉内固定，随访未见骨折移位或固定钉折断发生；对A2.1型骨折，考虑到钢板对粉碎骨折的“压覆”作用，选用了钢板及螺钉内固定方式。

    关于髋臼骨折术后结果的影响因素是多方位的。早期手术，充分的显露，有效的复位，术后正确的功能练习为影响治疗效果的重要因素。而对其优良率的评估也应考虑到以下情况：如股骨头脱位与否及程度，是否出现股骨头骨折，是否合并坐骨神经的损伤，髋臼关节面软骨损伤的程度，甚至患者的年龄及术前状态等等［12］。作者认为，还存在患者本身的因素，如通过电话随访的真实性，患者对关节活动角度自认为满意的程度，及对疼痛敏感的程度差异等等。

【文献】
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