Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折治疗与影响疗效因素分析

【摘要】  ［目的］探讨高能量Pilon骨折方法与影响疗效相关因素分析。［方法］对24例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折(Rüedi?Allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例)采取切开复位钢板内固定，其中10例辅以外固定，16例予以植骨修补骨缺损，其中自体松质骨填塞10例，大块髂骨植入6例。［结果］自2003年6月～2007年12月，采用Burwell?Charnley系统进行骨折复位评分，优16例， 良8例；踝关节功能Mazur评分，优12例，良10例，可2例。［结论］ 在治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折时，大块髂骨植骨能有效解决严重骨缺损、提高内固定稳定性，使关节早期活动，有利功能恢复。

【关键词】  Pilon骨折； 外科手术； 骨折内、外固定术

    Abstract：［Objective］To discuss and analyze the effect of the treatment of high?energy Pilon fractures.［Method］Twenty?four patients with Rüedi?Allgower  type Ⅱ and Ⅲ Pilon fractures(Ⅱ=14, Ⅲ=10) were treated by open reduction and internal fixation. Ten cases were combined with external fixation. Sixteen cases were treated by bone transplantation (spongy bone=10, big pieces of ilium=6).［Result］From June 2003 to December 2007,the restoration of fractures with Burwell?Charnley system was:excellent=16, good=8;the function  of  ankle  joint  with  Mazur  system was evaluated:excellent=12, good=10, fair=2.［Conclusion］In the time of treating   Ruedi?Allgower   type Ⅱ and Ⅲ Pilon fractures, the bone transplantation with big pieces of ilium is effective to solve the serious bone loss,  strengthen the internal fixation and exercise ankle joint earlier.

    Key words：Pilon fracture;  surgery;  inter?external fixation of fracture

      Ⅱ、Ⅲ型(Rüedi?Allgower分型)Pilon骨折是胫骨远端严重的高能量粉碎性骨折，关节面或干骺端嵌压或爆裂［1］，负重轴线损坏，其治疗极其困难常导致预后不良。自2003年6月～2007年12月手术治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折共30例，随访到24例，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    24例中男18例，女6例，年龄19～58岁，平均38.5岁。致伤原因：伤16例，高空坠落伤4例，电线杆砸伤2例，港口货物砸伤2例。分型：Ⅱ型(累及关节面并有移位的轻度粉碎骨折)14例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)10例；开放性骨折14例，闭合性骨折10例。手术时间：开放性骨折12例24 h以内手术清创，其中10例6 h内Ⅰ期清创内固定；闭合性骨折10例及余2例开放性者7～12 d手术内固定。

    1.2   治疗方法

    1.2.1  合并腓骨骨折的治疗  24例中18例合并腓骨骨折。其中14例出现下胫腓关节分离、骨折缩短移位，均选择1／3管型钢板复位固定，下胫腓关节复位并拉力螺钉固定，余4例单纯应用1／3管型钢板内固定。

    1.2.2  胫骨骨折的固定  本组24例均行胫骨内固定。其中Ⅱ型14例，采用胫骨解剖钢板；Ⅲ型10例，4例采用胫骨解剖钢板内固定，6例采用LCP钢板内固定。本组中10例(Ⅱ型4例，Ⅲ型6例)骨折块粉碎严重，内固定牢固性不确实，加用外固定支架固定。

    1.2.3  植骨  16例(Ⅱ型6例， Ⅲ型10例)予以植骨，均取自体髂骨移植。其中10例采用松质骨填塞，另6例为大块髂骨移植。

    1.2.4  软组织伤的处理  闭合组待软组织消肿后内固定；2例开放骨折经Ⅰ期清创后予以跟骨牵引，并置于布郎氏架上［2］，待软组织条件改善后行Ⅱ期手术内固定，未出现皮肤坏死。余12例开放性骨折中，8例创口闭合困难者予以减张缝合，创口Ⅰ期愈合。

    2  结  果

    本文24例随访23～53个月，平均39个月。16例在骨性愈合期(12个月)达到骨性愈合，8例延迟愈合，2例(原复位可)在愈合过程中出现螺钉断裂，但未见骨折块进一步移位，其余病例未发现内固定松动、断裂或骨折块移位。术后即时X线影像显示：Ⅱ型全部达到解剖复位，Ⅲ型6例解剖复位，另4例(复位可)后踝复位不良。踝关节功能采用Mazur评分法评定结果：优12例，其中Ⅱ型8例、Ⅲ型4例；良10例，  Ⅱ型6例、Ⅲ型4例；可2例，为Ⅲ型。术后并发症：2例术后9个月复查X线片发现部分螺钉断裂移位，骨折块未见明显移位，但骨折愈合延迟，减轻负重，于术后22个月骨性愈合；6例为大块髂骨移植者出现骨折延迟愈合，愈合时间为14～22个月；16例病例随访超过2.5年；10例X线片示踝关节退行性变，偶感活动疼痛。

    3  讨  论

    3.1  骨缺损及固定缺乏骨支持的处理

    由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。手术时积极采取植骨手段，填充骨缺损(尤其是骨干与干骺端移行处缺损)。全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力，在填充骨缺损的同时，更重要的是为内固定螺钉提供咬合点／支撑点，增加内固定的稳定性，可早期功能锻炼，同时大大降低骨不愈合的发生。对于胫骨远端关节面粉碎严重、不能修复者，采用大块髂骨骨皮质面行关节面重建(大块髂骨填充踝骨缺损处，修整骨皮质面与残存踝关节面连接解剖复位并内固定)，一方面尽最大努力恢复踝关节的部分活动功能，另一方面即使关节面重建失败，也为Ⅱ期关节融合提供骨性基础。而关节重建是否有效在术后1～2年内即可显示。本组中6例，应用髂骨骨皮质面对粉碎的关节面进行替代重建，2年后骨折完全愈合已行内固定拆除，关节活动功能也得到大部分保留。本组中18例时首先对腓骨实行切开复位钢板内固定，胫骨依靠恢复的腓骨为支点，借助下胫腓韧带、骨间膜及周围软组织铰链的恢复引使骨折得到整复，这样不但可以维护尚存的血运，而且还可借助它完成复位并维持复位，同时胫骨依靠腓骨的稳定为支撑基础，可以防止胫骨远端的过牵与成角。

    3.2  固定方式的选择及关节功能恢复的处理

    Pilon骨折固定方式的选择常不好确定。切开复位内固定治疗可以达到一个相对坚强的固定，使患者在术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬，但术野的大面积显露，创伤大，且内固定本身还需占据一定的软组织空间，伤口闭合困难，内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式［3］，或短期跟骨牵引或外固定支架固定后Ⅱ期用钢板内固定。关节软骨严重损伤、脱落后纤维软骨替代对早期关节功能的影响并不明显，主要表现为远期骨性关节炎的发生。医源性因素对Pilon骨折术后影响包括术后关节面不平整，手术入路及方式不能保证术后早期功能锻炼，术后关节内淤血粘连。内侧的手术入路可以充分显露胫骨远端的结构，易行骨折的复位及关节面的重建、固定，有利于术后早期踝关节的功能锻炼。Pilon骨折在进行手法复位时必须在C型臂X线机透视下进行，尽量恢复关节面的平整，并可通过早期的功能锻炼使微小的不平整关节进一步复位或重新塑形模造出关节面，以减少创伤性关节炎的可能。骨折复位后可以用克氏针或松质骨螺钉临时固定。LCP锁定钢板可以将骨折断端牢固的固定为一个整体，对骨折处及钢板的剪力影响少，有利于踝关节的功能锻炼。术后一旦制动时间过长，不论采用何种治疗方法均会导致关节纤维化和僵硬，致关节活动障碍。CPM可提供无负荷可调控渐进式功能锻炼，促进关节周围软组织的再生和修复，可抑制关节周围软组织的钙化和踝关节挛缩的危险。术后第2 d即行踝关节CPM功能锻炼，2～3次／d。破损的关节囊不闭合可导致术后关节内、外相通，由于压力因素关节外的渗血进入关节，在关节内形成纤维粘连，直接影响术后的疗效。为避免关节外的渗血进入关节，一般不需要切开踝关节囊［4］；破损的关节囊也要严密关闭，如发现关节囊损伤严重无法修复，术中可利用切口周围的深筋膜及脂肪组织进行修复。严密修复关节囊同时关节内的少量渗血及关节滑膜炎性渗出同样可以导致术后关节粘连。为了避免关节粘连，采用关节内引流配合关节外负压引流。术后关节内引流管每6 h负压吸引1次，吸引后注入浓度50 IU／ml肝素钠5 ml，防止关节内凝血块形成而影响关节内引流的效果。为了避免关节滑膜炎性渗出对手术效果的影响，术后延迟拔除关节内引流管(一般延迟至术后3～5 d)，这可将关节滑膜炎性渗出物对术后关节功能的影响降到最低。术后早期关节功能锻炼，保持关节活动基本功能，由此相对坚强的钢板内固定有其可取之处。前述6例胫骨远端关节面中部粉碎严重而缺损，用大块髂骨皮质骨面重建病例，归功于早期积极关节活动，随访至今已4年，步态正常，踝关节活动度达正常的3／4。

    3.3  软组织的处理

    Pilon骨折为高能量暴力引起的骨折，软组织受到严重挫伤，血运受损，尤其是闭合性骨折者术后伤口常难以判断，而开放性骨折者，可能存在的感染因素使软组织的处理更为复杂。但是一旦软组织得到恢复，就可以适时行某种形式的固定。首先，术时要慎重考虑腓骨切口、胫骨切口及开放创口间的关系，尽可能做到两切口间距离7 cm以上［5］，  以避免皮肤坏死。其次，在软组织挫伤／缺损严重、手术创口张力过大难以闭合时，应着力先闭合内侧胫骨伤口，开放外侧腓骨侧伤口［6］，使延期闭合。出于能防止骨、肌腱、神经血管外露而提供健康的软组织床促进骨折愈合的考虑，有作者建议采用带血管蒂的游离肌皮瓣修复腓侧伤口，但手术技巧要求高，血管吻合有一定的风险。考虑到高能量暴力致骨折的同时，对供应血管的潜在损伤，由毗邻的组织拉拢缝合伤口，由于组织结构与原来相近，对功能恢复会有利。本组中2例腓骨外露者，无须等待基底肉芽生长，创口牵拉合拢同样获得良好闭合。皮肤牵张应在控制好炎症、伤口水肿消退后再进行，否则容易失败。总之，复杂Pilon骨折并发症多，病废率高，关节面破坏严重而行踝关节融合率约为10％，创口感染和愈合困难达1／3。治疗的目的是在积极保护软组织的同时，获得尽可能好的关节复位和轴向对线，维持关节稳定，达到骨折愈合，重新获得有用且无痛的负重和活动，同时避免感染和伤口并发症。而内、外固定的形式优缺点各半。如何达到治疗目的，尚需进一步积累临床经验。

【】
  ［1］ 赵志彩，曾 春，别明拨，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.矫形外科杂志，2007，22：1748-1750．

［2］ 上官峰，黄遂柱，牛小育，等．切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，20：1591-1592．

［3］ 赵快平，熊 波.Pilon骨折的治疗进展［J］．中国矫形外科杂志，2007，2：124-126．

［4］ 孔庆华，胡永军.应用解剖钢板治疗胫骨远端骨折68例体会［J］.中国矫形外科杂志， 2007，18：1439．

［5］ 倪宏伟，李正伟，周 伟，等.Meta接骨板治疗Pilon骨折的初步体会［J］．中国矫形外科杂志，2007，16：1266-1267．

［6］ 王会领，郑 稼，付常国.复杂Pilon骨折的治疗［J］．中国矫形外科杂志，2005，18：1425-1426．