显微内镜椎间盘摘除术治疗老年腰椎间盘突出症

                  作者：戎利民，蔡道章，董健文，谢佩根，史德海

【摘要】  ［目的］探讨老年椎间盘突出症临床特点，评价显微内镜椎间盘摘除术老年腰椎间盘突出症的疗效和安全性。［方法］对21例诊断为腰椎间盘突出症的老年患者的临床特点、影像学资料、显微内镜椎间盘摘除术治疗效果进行分析。［结果］所有患者年龄在60岁以上，腰腿痛为主要症状，病史中均无间歇性跛行，21例患者中，L5S1椎间盘突出2例，L4、5间隙13例，L3、4间隙6例。所有患者均行显微内镜椎间盘摘除术，术后恢复优良率90%，平均16个月，随访优良率80%。［结论］老年椎间盘突出症指征掌握适当，显微内镜椎间盘髓核摘除手术可取得优良的疗效，椎间融合术不应作为常规的手术选择。

【关键词】  腰椎间盘突出症； 老年； 显微内镜腰椎间盘摘除术

    随着社会人口的老龄化，老年人腰腿痛除了腰椎管狭窄症这一常见原因，临床上单纯腰椎间盘突出症也并非少见。由于老年患者腰椎间盘弹性差，多数情况下保守治疗效果欠佳而需要选择手术治疗。但手术治疗方式的选择存在争议，争议焦点在于是否需要行手术节段的融合［1、2］。本研究对老年腰椎间盘突出症采用显微内镜椎间盘摘除术进行治疗，并对其临床疗效进行随访，旨在为临床老年腰椎间盘突出症手术方式的选择提供。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2003年10月～2006年12月间收治的资料完整的老年腰椎间盘突出症患者共31例，男20例，女11例；年龄60～77岁，平均68岁。所有患者均表现为不同程度的腰腿痛，入院前下肢放射痛发作时间2～4个月，既往腰腿痛时间4～35个月，下肢放射痛症状重于腰部症状，2例有间歇性跛行。

    1.2  影像学资料

    所有患者除常规X线平片，均行腰椎过伸过屈动力位X线片、腰椎管造影、CT检查，部分患者行MRI检查。影像学资料结果均与临床相符，其中L5S1间盘突出10例，L4、5间隙13例，L3、4间隙8例，L5S1间隙突出的椎间盘组织均有钙化现象，L4、5椎间盘有6例出现钙化，L3、4间隙未见钙化现象。

    1.3  治疗方式

    所有患者均行手术治疗，手术方式为显微内镜椎间盘髓核摘除术。对于有椎间盘钙化者，术中根据神经根情况加行神经根管扩大术（共9例），手术中在满足神经根管减压的前提下，尽可能多地保留关节突的外侧部分。所有病例未行椎间融合术。

    1.4  疗效评定和随访

    根据中华医学会骨分会脊柱学组腰背痛手术评定标准判断患者的疗效。优：临床症状和阳性体征消失，功能活动恢复正常。良：临床症状和阳性体征基本消失，功能活动接近正常。可：临床症状和阳性体征部分缓解，患者腰部隐痛或下肢劳累后轻度麻木不适。差：临床症状及体征改善不明显，功能活动治疗前后无差别。

    手术后1周即对患者的临床疗效进行判断，并对并发症情况进行观察，31例患者均得到随访，随访时间13～20个月，平均随访时间16个月。

    2  结果

    手术后一周，临床疗效为优者27例，良1例，可2例，差1例。所有患者无围手术期并发症。平均随访时间16个月，最后随访时患者临床效果：优22例，良4例，可3例，差2例，最后随访时所有患者无腰椎不稳表现。

    典型病例：60岁男性患者，腰腿痛病史半年，无间歇性跛行，?母趾背伸差，诊断L4、5椎间盘突出症，2006年10月12日行显微内镜L4、5椎间盘髓核摘除术，术后症状缓解，1年后随访症状无复发（图1）。  图1术前CT显示L4、5间盘向左后突出  图2术后1年复查CT显示L4、5节段椎管无狭窄  图3术后1年复查MRI神经根显示良好3  讨论

    多数报道表明显微内镜椎间盘摘除术具有优良的临床疗效，这些报道多数局限于青壮年患者［3、4］。老年患者因小关节增生、间盘钙化等因素存在不同程度的椎管狭窄，同时内镜下手术也存在一定的操作难度。本组资料显示老年患者多合并有腰椎退行性改变，虽然有2例患者有间歇性跛行症状，但无椎管狭窄的影像学表现，表明老年患者也存在单纯的腰椎间盘突出症，因此对于老年患者的椎间盘突出症的诊断，临床上关键是判断有无椎管狭窄的情况，同时也要判断有无腰椎不稳的表现，这对于进一步治疗的选择具有重要的指导意义。

    与比较，本组资料显示老年患者腰椎间盘突出症发生在高位者较青壮年患者多见，这可能与老年患者低位椎间隙明显退变并趋于稳定有一定的相关性［5］。Dammers等发现突出的腰椎间盘位置逐渐向上，且易发生高位节段的神经根压迫综合征［6］。本组资料还显示，对于较高位的椎间盘突出，老年椎间盘突出症具有与青壮年患者相似的病理改变，髓核多较成熟，手术中均可通过单纯的髓核摘除达到彻底松解神经根的目的。而对于低位的椎间盘突出，由于合并较为明显的椎间隙退变，骨赘增生，存在有不同程度的椎间盘钙化、神经管狭窄，因此作者主张在髓核摘除的同时行神经根管扩大。

    老年患者的椎间盘突出症手术方式的选择多年来存在争议，尤其是否需行融合术各派观点不一，靳安民等报告，椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除、摘除髓核，远期疗效观察：椎板间开窗疗效最佳，而全椎板切除最差［7］。本组所有患者均未行融合手术，在平均16个月的最后随访中均未发现腰椎不稳的现象发生，且优良率仍达到80%以上，因此对于老年椎间盘突出症患者，虽然均合并有不同程度的腰椎退行性变，但作者认为椎间融合术不应作为常规的手术方式。

    本组所有患者围手术期无并发症发生，平均16个月的随访也无腰椎不稳的现象存在。作者认为只要手术适应证掌握适当，显微内镜椎间盘髓核摘除术仍不失为老年椎间盘突出症一个较为安全有效的手术方式。

    资料显示，部分老年腰椎间盘突出症患者合并有不同程度的腰椎管狭窄，对于这类患者的手术方式的选择目前仍无定论［8］。腾晓等［9］对36例60～78岁老年椎间盘突出症患者进行椎间盘切除并行椎管减压植骨融合椎弓根钉内固定，术后随访提示椎间隙高度恢复和稳定性重建。在行椎管减压的同时是否需行椎间融合术本组未作观察，对此仍需进一步的前瞻性对比研究。

【】
  ［1］ Benz RJ, Ibrahim ZG, Afshar P,et al. Predicting complications In elderly patients undergoing lumbar decompression［J］. Clin Orthop, 2002, 384:116-120.

［2］ Fujii K, Henmi T, Kanimatsu Y,et al.Surgical treatment of lumbar disc herniation In elderly patients［J］. J Bone Joint Surg, 2003, 85:1146-1151.

［3］ 刘国辉，杨述华，杜靖远，等.腰椎间盘突出症的椎间盘镜兼论相关问题［J］.矫形外科杂志,2003,11:1172-1174.

［4］ 谢光明，金伟，易军飞.脊柱后路显微内窥镜手术治疗中央型腰椎间盘突出症［J］.中国矫形外科杂志,2003,11:454-456.

［5］ Matsui Y, Maeda M, Nakagami W,et al.The Involvement of matrix metalloproteinases and Inflammation In lumbar disc herniation［J］. Spine, 1998,23:863-866.

［6］ Dammers R, Kochler PJ. Lumber disc herniation :level increase with age［J］. Surg Neurol，2002,58:209-213.

［7］ 靳安民，陈仲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较［J］.中华骨科杂志，1998, 18:711-712.

［8］ Zheng F, Sanhu HS, Camissa FP Jr,et al.Predictors of functional outcome In elderly patients undergoing posterior lumbar spine surgery［J］.J Spinal Disord, 2001, 14:518-521.

［9］ 腾晓，梁裕，王勇，等.后路椎体间植骨融合术治疗老年腰椎间盘突出症［J］.实用骨科杂志，2004, 10:314-316.