开窗减压术和椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症的对比分析

                    作者：陈建，沈宁江，林明侠，林庆彪 

【摘要】  ［目的］ 比较双侧椎板间开窗减压术和保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术以中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症的疗效，并介绍保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术的手术方法。［方法］ 10年间手术治疗有间歇性跛行症状的以中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症患者93例；其中用双侧椎板间开窗减压术治疗62例(开窗组)，用保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术治疗31例(保棘组)。获随访82例(其中开窗组54例，保棘组28例)，平均随访4年。以术后间歇性跛行是否消失做为减压是否充分的标准，以术后遗留活动性腰痛做为术后腰椎不稳的标准。［结果］开窗组术后间歇跛行消失40例(74.1%)，残留活动性腰痛5例(9.3%)。保棘组术后间歇性跛行消失23例(82.1%)，残留活动性腰痛3例(10.7%)。x2检验P值>0.05。［结论］在对中央型腰椎管狭窄症的减压效果和对腰椎稳定性的影响上开窗组和保棘组无统计学差异。两者的减压效果均良好，对腰椎稳定性影响小。但保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术术野开阔、操作简单、不易损伤神经，是值得推荐的手术方法。

【关键词】  腰椎管狭窄症； 椎板开窗； 椎板切除； 手术

    腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）是引起中老年人行走能力下降的主要原因之一。本科自1997～2006年手术治疗有间歇性跛行症状的以中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症93例，其中用双侧椎板间开窗减压术治疗62例(开窗组)，用保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术治疗31例(保棘组)。通过随访比较两种手术方法的疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本研究病例共93例，男41例，女52例；年龄32～86岁，平均57岁。病程1个月～30年，平均3年4个月；有腰痛65例，下肢麻痛89例，其中双侧症状54例，单侧症状35例；全部病例均有间歇性跛行，跛行间距10～1 000 m，平均50 m；全部病例行MRI或CT检查，均为中央椎管狭窄，其中合并神经根管狭窄53例，单节段7例，双节段29例，3节段51例，4节段5例，5节段1例；用开窗减压术治疗62例，用保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术治疗31例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  椎板间开窗减压术  自棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露双侧椎板，咬除相邻椎板上下部分(椎板下部咬除范围要大些)。切除黄韧带，潜行咬除狭窄部分椎板的内壁，根据狭窄范围可咬除关节突内侧半，扩大神经根管。注意至少保留外侧半关节突，避免咬除整个关节突。同样方法行对侧椎板间开窗减压。

    1.2.2  保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术  自一侧棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露一侧椎板，根据狭窄节段用咬骨钳从根部咬断1～4节棘突。不切断棘间和棘上韧带，将棘突韧带复合结构连同对侧骶棘肌牵向对侧，显露全椎板，咬除全椎板、黄韧带以及小关节增生内聚部分甚至关节突内侧半，如狭窄节段长(例如3～4节)，可保留中段某节部分椎板(即不切断该节椎板)，以防棘突韧带复合结构下沉压迫硬膜囊。

    2  结果

    通过复诊、信访以及电话形式进行随访，82例获9个月～8年随访，平均随访4年。其中开窗组54例，保棘组28例。开窗组间歇性跛行消失40例(74.1%)，仍有间歇性跛行但行走距离延长9例；保棘组间歇性跛行消失23例(82.1%)，仍有间歇性跛行但行走距离延长3例。x2检验x2=0.67，P值=0.41。开窗组残留活动性腰痛5例(9.3%)，加重1例；保棘组残留活动性腰痛3例(10.7%)，无加重病例。x2检验x2=0.04，P值=0.83。

    3  讨论

    LSS是引起中老年腰腿麻痛和行走能力下降的常见原因，治疗以手术为主。以往手术以全椎板切除减压术为主要术式，但传统的全椎板切除减压术把全椎板连同棘突和棘间棘上韧带一起切除，破坏了腰椎后柱张力带结构，可致腰椎不稳和医源性椎管狭窄，故目前已少用。而强调保留脊柱后部结构的各种减压术式已广泛被采用。

    除发育性椎管狭窄外，退变性腰椎管狭窄节段主要位于椎间隙水平，而在椎体水平狭窄较少。椎板间开窗能选择性的在椎间隙水平减压，从而最大限度地保留了腰椎结构，是目前应用最多的一种术式。另外保留棘突后韧带复合结构的椎板切除减压术亦较多采用，该术式切除了全椎板，其减压充分，但对脊柱稳定是否有较大影响?而以什么标准作为评价减压是否充分以及是否有术后腰椎不稳的指标？多数人用术后CT或MRI显示的椎管宽度或硬膜囊受压迫是否消除作为减压是否充分术后X线片是否有腰椎滑移作为术后腰椎不稳的指标。但有较多研究显示LSS术后影像学狭窄现象较普遍，术后的临床效果与影像学检查所示压迫解除的程度并不完全一致［1～4］。而静态影像有滑移不一定都意味不稳  (可由不稳至稳定)。临床工作中亦发现很多患者术后恢复良好，但术后CT或MRI显示的减压效果并不理想，原因可能为手术区域组织修复过程中的各种变化可能改变影像学检查的结果。另外术后残留顽固性腰痛症状病人的X线片有腰椎滑移的并不多，而部分患者椎体间虽有异常的相对移位和过度活动，却无任何不适。故用术后影像学检查来评价减压效果和术后腰椎不稳是不充分的，而应主要以临床表现来作为评价指标，因为临床表现是作出诊断的基础，没有临床症状或体征为根据，任何影像学阳性发现都没有诊断意义。

    LSS主要引起行走能力的下降，患者多因步行能力降低就医。Verbiest于1954年发现在发育性腰椎管狭窄症患者中由于马尾神经受压而出现了神经源性间歇性跛行。神经性间歇性跛行是腰椎管狭窄症最主要的临床症状，且经常是唯一的临床表现，而腰痛多不严重，腰椎活动受限不明显，下肢麻木或疼痛常在行走时才出现，神经根传导功能缺失的体征往往不明显，直腿抬高试验常阴性。Tenhula J［5］在LSS术后的神经性跛行的功能评定的研究中认为走路 — 蹬车试验在神经性跛行的诊断上是一有用的体征，可用来作为术后疗效的客观检查。所以术后间歇性跛行是否消失可作为手术减压是否充分的指标。手术切除了部分腰椎结构，可引起腰椎不稳，由活动引起突然的腰痛是腰椎不稳的主要症状，术后残留活动性腰痛提示可能存在腰椎不稳，故术后活动性腰痛症状可用来作为间接评估术后腰椎不稳的指标。

    开窗减压术能达到选择性减压，又最大限度地保留了腰椎后部结构，尤其适用于以黄韧带等软组织因素为主要病变的LSS。但开窗大小可因人而异，且开窗的操作范围小，有时术中操作较困难，在严重中央椎管狭窄的病例难以充分减压且容易造成神经损伤。本研究有1例行开窗减压术后出现小腿及足部肌力减退。保留棘突韧带复合结构的腰椎管减压术近年多有报道［6～8］，该手术操作空间大，操作简单，能有效扩大中央椎管和神经根管，减压充分，不易损伤神经。该术式虽切除了全椎板，但保留了棘突韧带复合结构，该结构承担脊柱在屈曲时的大部分张力载荷。如该结构受到破坏，正常的屈曲活动即可使脊柱产生后凸畸形，是维持脊柱稳定性的重要结构，因此保留了该结构，有助于腰椎稳定。而且该术式保留棘突韧带与一侧骶棘肌的联系，不切断棘间和棘上韧带，使棘突韧带的血供未受影响，有助于维持该结构的强度。本组病例术后未发现有明显腰椎不稳者。本科用开窗和保留棘突后韧带复合结构的椎管减压术LSS，经比较两种方法在对中央型腰椎管狭窄症的减压效果和对腰椎稳定性的影响上无统计学差异。两者的减压效果均良好，对腰椎稳定性影响小。但保留棘突韧带复合结构的全椎板切除减压术术野开阔、操作简单、不易损伤神经，是值得推荐的手术方法。

【】
  ［1］ 朱建平，于晓华，刘云鹏，等.CT复查结果与腰椎管狭窄症疗效的关系［J］.脊柱脊髓杂志，2001，11：180-182.

［2］ Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis［J］. J Bone Joint Surg(Br), 1996,78:154-164.

［3］ Saal JA. The pathophysiology of painful lumbar disorder sympo sium:introduction［J］. Spine, 1995,20:1903.

［4］ Sato K, Kikuchi S. Clinical analysis of two-level compression of the cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis［J］.Spine, 1997,22:1898-1904.

［5］ Tenhula J, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Prospective functional evaluation of the surgical treatment of neurogenic claudication in patients with lumbar spinal stenosis ［J］. Spinal Disord, 2000,13:276-282.

［6］ 周跃，梅芳瑞，张峡.保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，1997，4：90-92.

［7］ 郭立新，刘蜀彬，马远征.棘突截骨椎管成形术治疗退行性腰椎疾病［J］.中华骨科杂志，2002，22：141-144.

［8］ 张焱祥，夏仁云，余国庆.保留棘突的全椎板切除治疗腰椎管狭窄症28例体会［J］.临床骨科杂志，2004，7：108-109.