结直肠外科术前快速肠道准备研究进展
作者：汪晓东 赖玮婧 肖凌 李立
【关键词】 结直肠 术前快速肠 研究进展
近年来的观点认为[1,2]，传统的肠道准备对患者的内环境造成了一定程度的影响，同时也加重了患者的和精神负担。寻找一种低干预、微反应的肠道准备方法成为消化外科的重要内容之一。简化快速的肠道准备方式由于具有更短的禁食时间、更小的副作用，有效地克服了传统肠道准备的许多不足，且不增加手术风险,促进患者术后快速康复[3] ,成为当今结直肠外科的方向。快速肠道准备是指从开始做肠道准备到进行手术的时间间隔不超过24 h，包括术前1 d的机械肠道准备或不做肠道准备。本文将对结直肠外科术前快速肠道准备的发展状况作一综述。
1 抗生素准备
肠道内存在大量细菌，不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠黏膜表面。故传统的观点[4]认为单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度，肠内使用抗生素成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素3～5 d，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好,但耗时较长。
快速肠道准备提倡口服与静脉途径联合用药。术前1天口服抗生素,术前30 min左右开始静脉滴注抗生素,可有效避免手术部位的感染[4]，但应注意抗生素及其组合须对需氧和厌氧菌都有效;同时确保在术中发生污染时切口周围组织有足够的抗生素浓度。为了提高抗感染效果，部分研究者[5,6]建议使用广谱、长效抗生素，保证整个手术过程中手术部位的抗生素浓度大于最低抑制浓度，避免术中二次给药。有研究指出[7]，虽然快速肠道准备缩短了抗生素使用时间，但术后第3 d体温、白细胞总数、切口愈合情况、感染率和肠液培养、血培养阳性率等与传统的全程运用抗生素相比，均无显著性差异。直肠癌围手术期短期预防性应用抗生素安全、经济、可靠,应当在临床推广使用。
此外短期预防性应用抗生素可以有效减少药物副作用。近年来，部分学者发现，传统的预防性抗生素使用并不能有效减少吻合漏的发生率[8]，认为抗生素的用量应受到严格控制,过量[9]甚至常用量服用,都会杀灭肠道内的部分或大部分细菌，破坏肠内菌群原有的平衡[10]。在失衡状态下，某些致病菌或条件致病菌过度繁殖就会穿越屏障，损害机体[11]进而增加并发症的发生率[12],影响患者术后康复。相反，大肠癌术前肠道准备短期应用抗生素，甚至未口服抗生素可以避免肠道菌群失调、损害肠屏障功能而导致的细菌易位,从而降低术后感染性并发症发生率。这一观点的提出，将成为对肠道准备常规使用抗生素的一个新挑战[10]。
2 饮食调整
饮食控制是肠道准备的基础辅助方法。传统的肠道准备要求术前2～3 d给予少渣(半流质)饮食,术前1 d进流质饮食或禁食[4]。由于限制饮食时间过长，常常造成患者碳水化合物、蛋白质、维生素等的摄入和合成不足;进而可能打击患者免疫功能和营养状态，打破负氮平衡。另外，机体处于饥饿状态时，肠黏膜屏障功能损害,增加了肠道细菌易位发生率，肠源性感染机会增多[13]。有关学者进行了饮食控制与肠道清洁度关系的调查研究,认为饮食影响不大,无需控制饮食,但需服足量泻剂[14]。
近年发现，口服洗肠液(如聚乙二醇、磷酸钠) 更为安全有效。其肠道清洁度良好[4],且考虑到患者的营养状况及其术后免疫功能和对手术的耐受性,有研究提出简化的饮食调整方案，将术前肠道准备时间缩短至1 d以内：术前3 d常规饮食，术前1 d进易消化食物[15]或禁食，可以适当配合营养制剂，辅以肠内或(和)肠外营养。近年来甚至有学者[3]提出术前常规进食为主，而不作传统的饮食限制的观点。简化的饮食调整方案，不仅能够保证营养供给，维持患者术后免疫水平，加快组织修复，减小吻合口漏发生率[6],且并不会增加手术风险，同时能够在一定程度上缓解患者的紧张情绪和对手术的恐惧，提高依从性而有益于患者的术后康复[16]。
尽管饮食限制时间有日益缩短的趋势，但需要指出的是，若患者合并有其它不宜进食的疾病，如：完全性肠梗阻，仍须严格选择饮食。但可适当再辅以其他营养支持。故快速肠道准备中提出的饮食调整的观点，在肠道通畅的情况下才是可行的。
3 机械肠道准备
传统肠道准备即逆行肠道准备，患者于术前3 d开始进硫酸镁、蓖麻油等缓泻剂，每晚洗肠1次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样[2]。但长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营养不良，消耗患者体质，降低了患者对手术的耐受力;高压逆流灌肠反复刺激肿瘤增加其转移机会;逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，术后随肠内容物的下排而种植于创面，增加局部复发的可能性;对于存在肠道梗阻的患者即使反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，顺行肠道准备法(包括全肠道灌洗法、口服机械肠道准备法及肠道抗生素使用)逐渐占据主导地位[4]。全肠道灌洗最初使用平衡电解质溶液，被肠道大量吸收可导致其容量超负荷。20世纪80年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生，且经此法行肠道准备的患者，术中可见肠道空虚、清洁。但因其存在水钠储留的副作用，在心肾疾病者中的应用受到了限制，对于机械性肠梗阻者亦不适用。
目前在临床上最常见的是口服机械肠道准备法[4]。20世纪70 年代末,临床上开始口服5%～20%甘露醇，利用其导致渗透性腹泻作用进行肠道准备[17]。 但部分患者用甘露醇作肠道准备会引起较剧烈的腹泻,导致液体丢失,且甘露醇可促进大肠杆菌的生长,术后感染率可增加[18]，准备效果不理想。20世纪80年代，Davis 等[19]首先应用了聚乙二醇(PEG)非吸收性渗透性洗肠剂,该法肠道清洁度好,对水电解质影响小。小肠对钠、氯几乎不吸收,仅少量分泌水分,无电解质移动[20],且有较好口感。Vanner 等[21]于1990 年介绍了口服小量的磷酸钠溶液(NaP),该法基本上达到了安全、有效、价廉的要求,并且用量小、口感好。PEG和NaP的引入，大大地提高了肠道清洁效果，减少了传统肠道准备法的不良反应，为肠道准备的快速实现提供了有利条件。但目前对PEG和NaP肠道准备价值的高低还存在着一定的争议。PEG法口服量大,常常引起恶心、呕吐、腹胀等不适感觉，且对合并严重左心功能不全和慢性肾功能不全者可能有水钠潴留和加重充血性心力衰竭的危险[22]。1998年Hsu和Imperiale[23]对8个对比聚乙二醇和磷酸钠的随机临床试验进行了Meta分析，共计评估了1 286名患者。结果显示，磷酸钠和聚乙二醇在清肠效果方面相似，但许多用聚乙二醇洗肠的世纪患者不能顺利完成肠道准备。虽然NaP 法较PEG法的耐受性好,但同时对水、电解质影响也相对明显,会导致血容量过低、肠黏膜改变和电解质紊乱，尤其是高磷、低钙、低钾血症[20]，因此磷酸钠的运用在一定程度上也受到了限制，不宜用于已经存在慢性肾功能衰竭、肝硬化晚期、严重心衰和腹水的患者。实际运用时须综合分析患者的病情，进行适当的选择。
虽然目前机械肠道准备(Mechannical bowel preparation,MBP)在我国结直肠外科仍是一个普遍的术前常规，但机械肠道准备的运用价值却是近20年来国内外广泛关注的话题。Irving和Scrimgeour[24]于1987年发表了一系列没有机械清肠，且未引起吻合口漏的案例，提出MBP不能减少术后伤口感染率的观点，MBP的运用价值首次受到了重大冲击。经过10多年的研究，许多随机对照试验和meta分析认为：没有证据支持机械清肠;与不做准备相比，两者在临床效果方面没有显著差异，在某些情况下，采取机械肠道准备的吻合口漏发生率更高;结肠和直肠分别考虑也没有在本质上改变优势比。
机械肠道准备的价值也受到了Cochrane协作网系统评价的置疑[25]，Guenaga等[22]经过系统评价发现，在择期手术中，并无确切证据表明机械肠道准备与吻合口漏发生率的降低有关，同时还有可能会导致吻合口漏发生率和伤口并发症的增加。在病死率、再手术率、感染性腹外并发症和外科手术部位感染等方面，是否进行机械肠道准备并无显著差异。
针对上述观点，学者们提出了许多的理论依据。与不做机械肠道准备(no Mechannical bowel preparation，no?MBP)相比,MBP可增加术后伤口感染率,原因[26]在于大部分不做机械肠道准备者的肠道内多为固体粪便，在手术过程中,这个“污染物”不易溢出肠外污染盆腹腔。相反，行MBP者的肠道内多为半固体或液体粪便,手术时很容易溢出肠外,污染术区,增加手术风险。MBP还会增加术后吻合口漏发生率，这可能与肠黏膜屏障改变有关[22、29]。肠黏膜屏障包括物理屏障,微生态屏障及肠道淋巴免疫屏障。MBP易造成肠道表面黏液及上皮细胞减少,损害肠黏膜物理屏障;与此同时，淋巴细胞和多形核白细胞的增多[27],常使肠道炎性反应增强,不仅使肠道发生水肿,不利于伤口愈合,还会使肠道成为一个促炎器官,产生破坏作用;此外，MBP的过度腹泻会干扰肠道正常菌群,让条件致病菌有机会大量繁殖并穿越屏障,损害机体。另外,MBP会引起水、电解质失衡,使得老年人或危重患者的手术风险增高,术后康复过程缓慢。对于完全性肠梗阻的患者,行机械灌肠后其梗阻的一段肠管扩张,又不能马上排出粪便,腹压增加,腹痛加剧，并且梗阻上段的粪便得不到灌肠液的稀释,无法使口服的抗生素在肠道内充分发挥抑菌作用。另有研究[28]指出，与机械肠道准备相比，不做机械肠道准备者术前主观感受更好,避免了因大量使用洗肠液所带来的头晕、恶心、呕吐及频繁上厕所,术前紧张情绪有所缓解,依从性有所提高,有利于术后恢复。由上述可知,在不提高感染和吻合口等并发症发生率的前提下，适当的缩短肠道准备的时间，降低肠道准备的强度，减小对肠道复合屏障的破坏，可能会对患者术后的康复、营养状态的改善以及菌群平衡的重新建立起到积极的作用。
术前肠道准备为择期结直肠手术术前必需安排的观点值得重新考虑。不做机械肠道准备即不做常规机械洗肠和(或)口服灌肠，作为快速肠道准备的一个重要研究领域，近年来受到越来越多临床工作者的关注，它不但避免了常规机械肠道准备的一些劣势，也缩短了术前准备时间，且未增加手术风险，一定程度上加快了患者康复流程。同时也减少了患者的负担。但是要使不做机械肠道准备的观点被广泛地接受，尚需大量随机对照试验加以证实。
4 快速肠道准备的前景
快速简化的肠道准备具有更好的患者依从性，缩短了结直肠手术的术前住院时间，减轻了患者的经济负担，并在一定程度上减小了对患者生理和精神状态的影响。而在感染并发症和吻合口漏方面，与传统肠道准备相比，也显示出了一定的优势，更能符合快速流程(Fast?Track，FT;又称作快速康复Fast?Track?Rehabilitation，或“ERAS” ，enhanced recovery after surgery programme)的要求。对于快速流程主张的不做机械肠道准备，尽管随机对照研究[29]和meta分析[30]显示，在术后伤口感染、腹内脓肿和吻合口漏发生率方面，与术前常规行机械肠道准备相比没有显著的统计学差异。甚至还有学者发现不做肠道准备可能具有更低的吻合口漏发生率[27]，在减少病人康复护理费用、缩短住院时间以及避免肠道准备带来的不适感方面也更具优势。但目前的研究还主要停留在一些单中心随机对照试验，缺乏更加全面系统的分析与评估。为此，设计并完成一定数量的大样本多中心前瞻性随机对照试验，寻求一种更快速、更简便、更高效的术前准备方式成为当今术前快速流程的迫切要求。
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[1]D van Geldere,P Fa?Si?Oen,LA Noach,et al. Complications after Colorectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation[J]. J Am Coll Surg ,2002,194(1): 40?47.
[2]4 Keighley MR. A clinical and physiological evaluation of bowel preparation for elective colorectal surgery[J]. World J Surg ,1982,6: 464?470.
[3]R. Pekka J. Miettinen,Seppo T. Laitinen,Jyrki T. Mfikelfi,et al. Bowel Preparation with Oral Polyethylene Glycol Electrolyte Solution vs. No Preparation in Elective Open Colorectal Surgery: Prospective,Randomized Study[J]. Dis Colon Rectum ,2000,43(5): 669?675.
[4]Nichols RL,Smith JW,Garcia RY,et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons[J]. Clin Infect Dis ,1997,24: 609?619.
[5]G. Sganga. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra?abdominal surgery[J]. Journal of Hospital Infection ,2001,50(Supplement A): 17? 21.
[6]Jimenez JC,Wilson SE. Prophylaxis of Infection for Elective Colorectal Surgery[J]. Surgical infections ,2003,4(3):273?280.
[7]刘连杰 ,谢松 ,金国祥. 直肠癌围手术期抗生素预防性应用205例报告[J]. 实用外科杂志 ,2001 ,21(7) : 426?427.
[8]Gainant A. Prevention of anastomotic dehiscence in colorectal surgery[J]. ournal de Chirurgie ,2000,137(1): 45?50.
[9]Gul YA,Lian LH,Jabar FM,et al. Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery[J]. ANZ Journal of Surgery ,2002,72(4): 275?278.
[10]陈侃 ,季巧金 ,王时南. 大肠癌术前肠道准备临床研究[J].中国实用外科杂志 ,2007 ,27(11) : 893?894.
[11]Mao Y，Nobaek S,Kasravi B,et al. The effects of tobacillus strains and oat fiber on methotrexate?induced enterocolitis in rats[J]. Gastroenterology ,1996. 111:334?344.
[12]Mao Y. Intestinal mucosal reconstitution and protection:impact of Iuminal factors[M]. Lund:Lund university ,1997:126.
[13]Bengmark S,Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure[J]. World J Surg ,1996,20: 474?481.
[14]王芳 ,初春梅. 肠镜检查前饮食与肠道清洁度的关系[J]. 护士进修杂志 ,2003,18 (7) : 657?658.
[15]尹忠元 ,李凤辉 ,苏国兵. 肠道准备的研究进展[J]. 护杂志 ,2007 ,22(16) :80?81.
[16]DELEGGE MH. An ongoing study to assess the efficacy of bowel preparation with the use of a pre?packaged diet/bowel preparation kit versus customary preparation for colonoscopy[J]. The American Journal of Gastroenterology ,2002,97(9): S114?S115.
[17]Minervini S,Alexander Willians J,Donovan I A,et al. Comparison of three methods of whole bowel irrigation[J]. Am J Surg ,1980,140(3): 400.
[18]Beck DE,Fazio VW,Jagelman DG. Comparison of oral lavage methods for preoperative colonic cleansing[J]. Dis Colon Rectum ,1986,29(11): 699.
[19]Davis GR,Santa Ana CA,Morawski SG,et al. Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or secretion[J]. Gastroenterology ,1980,78(5 ptl): 991.
[20]Cohen SM,Wexner SD,Binderow SR,et al. Prospective,randomized,endoscopicblinded trial comparing precolonoscopy bowel cleansing methods[J]. Dis Colon Rectum ,1994,37(7) : 689.
[21]Vanner SJ,MacDonald PH,Paterson WG,et al. A randomized,prospective trial comparing oral sodium phosphate with standard polyethylene glycol?based lavage solution (Golytely) in the preparation of patients for colonoscopy[J]. Am J Gastroenterol ,1990,85:422.
[22]Granberry M C,White L M,Gardner S F. Exacerbation of congestive heart failure failure after administration of polyethylene glycol?electrolyte lavage solution[J]. The Annals of Pharmacotherapy ,1995,29(12): 1232?1235.
[23]Hsu CW,Imperiale TF. Meta?analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation[J]. Gastrointest Endosc ,1998,48: 276?82.
[24]Irving AD,Scrimgeour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis[J]. Br J Surg ,1987,74(7): 580?581.
[25]邓磊 ,汪晓东 ,周圣涛 ,等. Cochrane协作网结直肠癌组的结直肠肿瘤证据[J]. 中国循证医学杂志 ,2008 ,11 : 1024?1028.
[26]Mahajna A,Krausz M,Rosin D,et al. Bowel preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery[J]. Dis Colon Rectum ,2005,48(8): 1626?1631.
[27]Bucher P,Gervaz P,Egger JF,et al. Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery: a randomized trial[J]. Dis Colon Rectum ,2006,49(1):109?112.
[28]Zmora O，Mahajna A,Bar?Zakai,et al. Colon and Rectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation: A Randomized Prospective Trial[J]. Ann Surg ,2003,237(3): 363?367.
[29]O. Zmora,B. Bar?Zakai，M. Shabtai，et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for left?sided colonic anastomosis? Results of a prospective randomized trial[J]. Tech Coloproctol,2006,10:131?135.
[30]Carlos E. Pineda，Andrew A. Shelton，Tina Hernandez?Boussard，et al. Mechanical Bowel Preparation in Intestinal Surgery: A Meta?Analysis and Review of the Literature[J]. J Gastrointest Surg ,2008,12: 2037?2044.
