贮袋?阴道瘘的诊断和治疗
【关键词】 贮袋 阴道瘘 诊断和
阴道瘘(Pouch?Vaginal Fistula，PVF)是指位于贮袋与阴道间的病理性通道，是结直肠切除贮袋成形术(restorative proctocolectomy, RPC)后发生于女性的并发症。虽然发病率不高，但因严重影响病人的生活质量，且非常顽固，手术治疗后易复发，临床处理极为棘手。
PVF最早由Wong等在1985年报告，发生率约为6.3%(3.3%～16%)[1]。可分为回肠贮袋?阴道瘘和结肠贮袋?阴道瘘，由于回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch?anal anastomoses, IPAA)是当前应用最广泛的保留排便节制功能的消化道重建方式，所以回肠贮袋?阴道瘘多见。
1 PVF的病因学
PVF确切病因尚不清楚。感染是最常见的病因，还与基础疾病和手术相关。RPC术后早期发生的PVF可能与手术操作有关，而晚期出现的PVF原因则比较复杂。
1.1 感染 IPAA术后盆腔感染的发生率约为5%～19%，PVF病人中盆腔感染的比例高达65%，而无PVF病人的盆腔感染比例仅为16%。Groom等[2]认为感染是PVF的一个主要病因。
肛腺体隐窝脓肿也可以导致PVF的发生，多发生于吻合口以下，与普通的肛瘘形成机制相似。克利夫兰Shah等[3]治疗的病人中有55%的瘘管位于吻合口之下。
1.2 疾病相关因素
1.2.1 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) UC病人肛腺体隐窝脓肿的发病率远高于普通人群，是PVF的高风险人群。Paye等[4]报道，UC病人IPAA术后PVF的发生率(6.3%)明显高于家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者 (1.2%)。
1.2.2 Crohns病 Crohns病患者IPAA术后PVF的发生率非常高。Bandy等[4]认为Crohns病患者术后直肠阴道瘘的发生率是UC病人的10倍，并且手术成功率低，复发率非常高，贮袋的切除率也高[3,6]。但是，Panis等[6]报道Crohns病行IPAA术后PVF的发生率为9.7%，与溃疡性结肠炎相比没有明显区别。还有研究发现Crohns病组发生PVF的时间要晚于非Crohns病组[3,8]。
1.2.3 不确定性结肠炎(indeterminate colitis,IC) 大约10%～15%的结肠炎病人无论从临床、放射，或者病理角度都不能确定是UC还是Crohns病，只能冠以“不确定性结肠炎”。有研究提示，IC病人IPAA术后PVF发生率高于UC病人。
1.3 外科操作相关因素
1.3.1 手术技巧和经验 一般认为，随着外科手术操作水平的提高，盆腔感染和贮袋相关性瘘的发生率会逐渐下降。但Keighley等报道同一组医生不同时期RPC术后PVF的发生率相近，他们认为PVF并发症和手术技巧及经验没有明显关系。
1.3.2 吻合方式 关于使用吻合器缝合和手工吻合PVF的发生率是否相同，的结论不一致。Lee等[9]报道器械吻合和手工吻合后瘘的发生率分别为1.9%和7.4%，差别有统计学意义(P=0.003)。
1.3.3 贮袋的类型 研究报道的PVF发生在J型贮袋者最多，原因可能是J型贮袋应用最多。关于何种贮袋更易发生PVF，还有不同意见。Groom等[2]认为J型贮袋容易发生PVF(P=0.003)，而Wexner报道不同类型贮袋PVF的发生率没有明显差别。
1.3.4 直肠袖套(cuff) 早期RPC保留一个较长的直肠袖套，目的是改善排便功能，并且认为直肠袖套可以在吻合口和阴道之间提供一个屏障，从而降低PVF的发生风险。后在实际应用中发现，直肠袖套可因缺血、污染和残留直肠黏膜等原因导致袖套相关脓肿，缩短直肠袖套可以减少发生盆腔感染的风险。Grant等[10]报道长直肠袖套(8～10 cm)病人术后并发症发生率显著高于短袖套(2～3 cm)病人(P<0.05)，短直肠袖套可以安全地应用于贮袋结直肠切除术，控便功能与长直肠袖套没有区别。Heald等认为行回肠贮袋?肛管吻合就可以获得很好的控便效果，加之切除直肠黏膜比较困难、费时费力且出血较多，所以直肠袖套是不必要的。
1.3.5 局部组织缺血 局部组织缺血是引起PVF的一个明确的病因。吻合口处血供不足和局部的张力，可以导致瘘管的形成。
1.3.6 分期手术 一般认为，分期手术可以降低RPC术后PVF的发生率，可能与病人较少接受类固醇治疗和营养更好有关。在这种情况下，黏膜炎症较轻，菌群移位的几率比较低。但是不同的研究结果之间也不一致。
1.4 其他因素 Mor等[11]发现英夫利昔单抗可以增加溃疡性结肠炎病人RPC术后盆腔脓肿的发生率，可能导致PVF。Lim等[12]报道类固醇类药物可以增加术后早期贮袋相关性脓肿的发生率(P=0.002)，而男性或应用5?氨基水杨酸的病人脓肿的发生率则较低(P值分别为0.007和0.023)。Madbouly等[13]报道术中输血组瘘的发生率为20.8%，而未输血组瘘的发生率为4.46%(P<0.001)，盆腔脓肿的发生率分别为22.9%和4.2%(P<0.001)。这可能与贫血病人的病情相对较重，或处于疾病的急性期，身体条件比较差等因素有关。
2 诊 断
PVF可以在RPC术后任何时间发生，多数在术后1?2年内出现，也有术后十余年发病者[3]。典型的PVF病人以阴道排出气体或者粪便为首发症状，少数病人仅有轻微的不适感，有的病人诉有复发性阴道炎、肛周刺激等症状，还有病人可表现为大便失禁。症状的严重程度与瘘的大小、部位等情况有关。临床检查常可确定PVF的诊断，Wexner等认为90%的PVF病人可以通过临床查体确定。贮袋造影可以诊断高位的PVF，CT和MRI有助于PVF的诊断，尤其是怀疑存在脓肿时。直肠腔内超声也对PVF的诊断有帮助，并可评估括约肌的完整程度。根据与吻合口的位置关系不同，PVF可以分为：吻合口上、吻合口下和吻合口水平三种，其中以吻合口水平居多。在吻合口水平或吻合口上方的瘘可能为盆腔脓肿所致，吻合口下方的PVF多数来自肛隐窝腺感染。另一种分类方法是根据瘘管与齿状线的关系，分为高位瘘和低位瘘。低位瘘可以采用局部修补，而高位瘘则多选择经腹部入路手术治疗。3 治 疗
3.1 非手术疗法 非手术治疗包括应用广谱抗生素、少渣饮食或肠外营养等，结合局部充分冲洗、引流。虽然效果难以确定，但可以作为任何治疗措施的基础，在观察的同时，为手术治疗创造条件。
有关英夫利昔单抗治疗效果的研究较多，与之矛盾的是也有英夫利昔单抗导致的脓肿可能增加PVF的报道。Present等[14]应用英夫利昔单抗治疗PVF病人94例，分为三组：5 mg/kg组(31例)、10 mg/kg组(32例)和安慰剂组(31例)，均采用第0、2、6周静脉给药方案。结果显示：5 mg/kg组有效率是68%，10 mg/kg组为56%，而安慰剂组仅为26%(P值分别为0.002和0.02)，瘘管闭合时间也有差异。但是，超过60%的病人出现了头痛、脓肿、上呼吸道感染和疲乏无力等副作用。Regueiro等[15]报道如果先行切开引流术，再静脉应用英夫利昔单抗，效果更佳。Asteria等[16]局部注射英夫利昔单抗也获得较好效果，没有明显的副作用。
3.2 手术 治疗PVF的手术方法非常多，根据入路不同可分为局部修补术和联合修补术，大多是从治疗直肠阴道瘘的方法中借鉴而来的。但是，这些方法修复PVF的成功率明显低于修复直肠阴道瘘的成功率。Tsujinaka等[7]报道PVF平均需要2.2次手术修补才能成功，合并Crohns病的患者则平均需要3次手术。Johnson等[17]认为反复进行局部修补可能导致疤痕形成和损伤括约肌，影响最终的治疗效果。而Gorfine等[18]认为重复修补对最终的手术效果没有影响。但是由于局部修补术的成功率较低，越来越多的医生建议采用联合修补方案。
从原则上讲，修复方式的选择取决于瘘管的位置、是否存在盆腔感染和(或)纤维化、肛门括约肌和贮袋功能、症状的严重程度和以前的治疗方法等。一般先选用简单的局部修补，然后才考虑复杂的方法。手术治疗必须遵循以下原则[3]：充分引流脓肿，确切止血，切除合并的狭窄，无张力吻合。进行手术修补时，一个难点是能否保留贮袋。Ozuner等[19]治疗了59例PVF病人，32%的病人最终切除了贮袋。如果病理为克隆氏病，那么贮袋切除的几率更高。
3.2.1 转流性手术 出现PVF后，有些医生首先考虑行转流性肠造口，一方面期待瘘口自行愈合，但单纯转流性造口术后PVF的愈合率很低。另一方面，转流性造口的主要作用是可以控制感染和缓解症状，常与其它修补术联合应用，有利于瘘管的愈合。永久性回肠末端造口则用于多次修补失败的病人。一般认为是否做转流性造口要根据病人的一般情况、局部修补是否满意、皮瓣的血运状况以及局部污染的严重程度等情况综合判断。
3.2.2 修补术 挂线疗法和瘘管切除术治疗PVF的报道不多，效果尚不确定，仅适用于低位瘘管，对于高位瘘管，有可能损害括约肌，应谨慎应用。局部修补术按入路不同，可分为：经肛前徙皮瓣和经阴道前徙皮瓣修补术。前者的优点是修补了瘘管的高压侧，效果较好。而经阴道入路的优点是暴露较好、不损伤括约肌功能，可以重复进行，并发症较少。经腹修补或腹会阴联合修补术成功率高于局部修补术，特别是存在慢性感染、脓腔较大、严重的感染和水肿、瘘管高而较长的情况时。但是经腹修补手术操作较复杂，术后并发症发生率高，部分病人需要重做贮袋，有导致短肠综合症的风险，最好由经验丰富的医生操作。总体来讲，腹会阴联合修补术成功率较高，效果较好，得到了多数专家的推荐，此术式被Mount Sinai推荐为治疗PVF的一线治疗方案[17]。另一种方法是应用肌肉瓣(球海绵体肌、缝匠肌、股薄肌和腹直肌等)来修补PVF，效果较好，适用于有开腹手术禁忌症或多次局部修补失败而局部纤维化不严重的情况。Wexner等[20]应用股薄肌间置技术治疗复杂肛周瘘53例，没有Crohns病的女性病人成功率为75%，男性病人成功率为97%。
总之，PVF是PRC术后相对较高发且严重的并发症，应该给予足够的重视。PVF的处理比较困难，建议采用规范的诊治流程(图1)[1]，特别注意手术前除外Crohns病。由于大多数临床研究的规模都比较小，缺少真正的随机对照研究，结论的可靠性较差，难以确定哪种方案的治疗效果更好，也没有任何一种方案适用于所有的PVF，需要仔细分析病情并结合医生对各种手术方式的熟悉程度和偏好来决定具体的治疗方案。
【文献】
[1]Lolohea S, Lynch AC, Robertson GB, et al. Ileal pouch?anal anastomosis?vaginal fistula: a review[J]. Dis Colon Rectum,2005,48(9):1802?10.
[2]Groom JS, Nicholls RJ, Hawley PR, et al. Pouchvaginal fistula[J]. Br J Surg, 1993, 80(7):936?40.
[3]Shah NS, Remzi F, Massmann A, et al. Management and treatment outcome of pouch?vaginal fistulas following restorative proctocolectomy[J]. Dis Colon Rectum,2003,46(7):911?7.
[4]Paye F, Penna C, Chiche L, et al. Pouch?related fistula following restorative proctocolectomy[J]. Br J Surg,1996,83(11):1574?7.
[5]Bandy LC, Addison A, Parker RT. Surgical management of rectovaginal fistulas in Crohn's disease[J]. Am J Obstet Gynecol,1983,147(4):359?63.
[6]Heriot AG, Tekkis PP, Smith JJ, et al. Management and outcome of pouch?vaginal fistulas following restorative proctocolectomy[J]. Dis Colon Rectum,2005 ,48(3):451?8.
[7]Panis Y, Poupard B, Nemeth J, et al. Ileal pouch/anal anastomosis for Crohn's disease[J]. Lancet,1996,347(9005):854?7.
[8]Tsujinaka S, Ruiz D, Wexner SD, et al. Surgical management of pouch?vaginal fistula after restorative proctocolectomy[J]. J Am Coll Surg,2006,202(6):912?8.
[9]Lee PY, Fazio VW, Church JM, et al. Vaginal fistula following restorative proctocolectomy[J]. Dis Colon Rectum,1997,40(7):752?9.
[10]Grant D, Cohen Z, McHugh S, et al. Restorative proctocolectomy. Clinical results and manometric findings with long and short rectal cuffs[J]. Dis Colon Rectum,1986,29(1):27?32.
[11]Mor IJ, Vogel JD, da Luz Moreira A, et al. Infliximab in ulcerative colitis is associated with an increased risk of postoperative complications after restorative proctocolectomy[J]. Dis Colon Rectum,2008,51(8):1202?7.
[12]Lim M, Sagar P, Abdulgader A, et al. The impact of preoperative immunomodulation on pouch?related septic complications after ileal pouch?anal anastomosis[J]. Dis Colon Rectum,2007,50(7):943?51.
[13]Madbouly KM, Senagore AJ, Remzi FH, et al. Perioperative blood transfusions increase infectious complications after ileoanal pouch procedures (IPAA) [J]. Int J Colorectal Dis,2006,21(8):807?13.
[14]Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease[J]. N Engl J Med,1999,340(18):1398?405.
[15]Regueiro M, Mardini H.Treatment of perianal fistulizing Crohn's disease with infliximab alone or as an adjunct to exam under anesthesia with seton placement.Inflamm[J]. Bowel Dis,2003,9(2):98?103.
[16]Asteria CR, Ficari F, Bagnoli S, et al. Treatment of perianal fistulas in Crohn's disease by local injection of antibody to TNF?alpha accounts for a favourable clinical response in selected cases: a pilot study[J]. Scand J Gastroenterol,2006,41(9):1064?72.
[17]Johnson PM, O'Connor BI, Cohen Z, et al. Pouch?vaginal fistula after ileal pouch?anal anastomosis: treatment and outcomes[J]. Dis Colon Rectum,2005,48(6):1249?53.
[18]Gorfine SR, Fichera A, Harris MT, et al. Long?term results of salvage surgery for septic complications after restorative proctocolectomy: does fecal diversion improve outcome[J]. Dis Colon Rectum,2003,46(10):1339?44.
[19]Ozuner G, Hull T, Lee P, et al. What happens to a pelvic pouch when a fistula develops[J]? Dis Colon Rectum,1997,40(5):543?7.
[20]Wexner SD, Ruiz DE, Genua J, et al. Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal, and pouch?vaginal fistulas: results in 53 patients[J]. Ann Surg,2008,248(1):39?43.
