主管道低切高挂、支管道开窗留桥对口引流术治疗马蹄形肛瘘52例临床观察

【摘要】  目的 观察主管道低位切开高位挂线、支管道开窗留桥对口引流马蹄形肛瘘的临床疗效。方法 回顾性分析我科2006～2008年采用该法治疗马蹄形肛瘘52例临床案例。结果 一次性手术治愈49例，二次治愈3例，治愈率100%。结论 主管道低位切开高位挂线、支管道开窗留桥对口引流治疗马蹄形肛瘘疗效较好，值得临床推广应用。

【关键词】  马蹄形肛瘘;手术

2006～2008年我科采用主管道低位切开高位挂线、支管道开窗留桥对口引流治疗马蹄形肛瘘52例取得满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 符合国家中医药管理局1995年发布并实施的《中医病证诊断疗效标准》的马蹄形肛瘘住院患者52例，男37例，女15例，病程3个月至10年;低位马蹄形肛瘘36例，高位马蹄形肛瘘16例;半马蹄形肛瘘39例，全马蹄形肛瘘13例，均为后马蹄形肛瘘。

　　1.2 治疗方法 腰俞穴麻醉起效后，患者取截石位，常规消毒铺巾。①寻找内口：先进行指诊、探针、亚甲蓝指示剂等检查方法，对于术前认为高位多管道复杂肛瘘，术前可行复方泛影葡胺造影，查明主管道及支管道走向，主管道内口位置及瘘道与肛门括约肌之间关系。②处理主管道：用探针自通向主管道的外口探入直达内口穿出沿探针走向切开6点后方至齿线处的主管道，暴露纤维化管壁组织，并适当向外延长切口，保证术后主管道引流通畅，对于低位肛瘘者给予搔刮清除纤维化管壁组织及内口感染灶，并将内口两旁肛窦连同内痔组织用“10”号线行“8”字结扎。对于高位肛瘘者，先将主管道外口至齿线部分切开，齿线以上累及外括约肌深层和耻骨直肠肌的管道以探针为指引，探针一端挂橡皮筋，呈环行绕住括约肌，拉紧橡皮筋“10”号线结扎，橡皮筋拉紧程度要根据所累及括约肌范围决定[1]。修剪纤维化管壁组织至齿线处，将感染的肛窦修剪或行“8”字结扎，根据伤口深浅适当延长和修剪创缘呈“V”形以使伤口引流通畅。处理支管道：以主管道切口为准，将单侧或双侧支管道远端外口的炎性组织呈椭圆形切除探针自该切口探入呈环行达主管道切口，在探针指引下，适当切除支管道与主管道切口相接处的纤维化管壁组织，以利引流，如管腔大，可用刮勺反复搔刮支管的管腔，并清除管腔内的坏死组织[2]，挂入橡皮皮片，远端结扎呈环行松弛状态留置于支管的管腔内，术毕。主管道内填充明胶海绵、凡士林纱条、塔形纱布包扎固定。③术后处理：术后给予抗生素治疗3 d预防感染，术后每日便后先用温水清洗伤口残留粪便，再用我科中药汤剂熏洗坐浴15～20 min，早晚换药，换药时反复抽动支管道对口引流的橡皮皮片以通畅引流，根据病症情况予主管道适当紧线、支管道更换或拆除对口引流的橡皮筋。

　　1.3 疗效标准 按《中医病症诊断疗效标准》中肛瘘疗效标准为治疗依据，治愈：症状及体征消失，创面愈合;好转：症状及体征改善，创口未愈;未愈：症状及体征无变化。

　　1.4 肛门功能评价 正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常;肛门部分失禁：对肠液、稀便不能控制，或污染内裤;肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

　　1.5 结果 本组一次性手术治愈49例(94.2%)，二次治愈3例(5.8%)，治愈率100%。有2例术后3个月左右排气不能自控，2例术后4个月内感觉性肛门失禁，以后症状逐渐消失，随访半年未再发生，其余病例肛门形态及功能均正常。术后随访6个月至2年，无复发。

　　2 讨 论

　　2.1 手术要点 采用低位切开高位挂线加对口引流术复杂性肛瘘时应注意以下几点：①内口和瘘管内端(齿线附近)的处理。首先要准确找到内口，如术中难以发现内口，可通过亚甲蓝指示剂指示，也可通过分离肛门上皮与内括约肌或内外括约肌间，暴露原发脓肿通向内口的瘘管进而寻找内口的位置。高位肛瘘及低位肛瘘均在齿线近端将瘘管纤维化、炎症组织彻底修剪，暴露新鲜组织。②瘘管及死腔内坏死组织和感染物的清除。本组1例行二次手术者因深部死腔内坏死组织残留导致创面愈合困难所致。因此，手术过程中用刮勺反复搔刮支管的管腔，彻底清除管腔内的坏死组织，必要时用双氧水和生理盐水冲洗管腔。③通畅引流。本组1例因管道深，切口小而致伤口不愈合。因肛门部位特殊,如术后引流不通畅，易致创面愈合迟缓或者不愈合，所以不但要保证切口引流通畅，支管道和死腔要充分扩创，将橡皮片呈环行松弛状态留置于支管的管腔内，而且术后换药时要彻底冲洗残留于创面深部的粪渣，清除齿线附近脱落坏死组织，提拉挂于内口的线，抽动支管道的环行皮片以利于污物的排出促进创面愈合。④手术中应尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，尽量保留肛缘皮肤，防止肛门形态改变。

　　2.2 术后处理要点 为了提高近期、远期疗效，术后观察伤口及换药过程中对高位内口的挂线、支管道引流线及创面的处理也非常重要：①适量和适度的紧线。高位挂线的目的是为了在切割开瘘管的同时，利用组织的炎性反应使切断的肌肉组织与周围的组织粘连，因此肌肉不会收缩过多且逐渐愈合，防止被切断的肛管直肠环回缩引起肛门失禁。本组1例高位肛瘘因绕肛管直肠环组织较深，术中将齿线至内口之间挂虚线，1个月伤口不能愈合而致再次紧线后治愈。因此如果结扎组织较多，也必须挂紧线，但要在5～7 d后开始逐渐紧线，一般先后可紧两次线，平均于术后12～16 d割断组织。若挂线过紧，组织提早断裂，易发生肛门不完全失禁;若挂线过松，则易导致创面延迟愈合。②引流线的处理。引流用的橡皮片在换药时要冲洗、抽动，以免污物及坏死组织滞留于腔内，随着支管道的闭合，管腔变细，约5～7 d将皮片更换为细皮筋，当主引流切口变浅，内口基本平整时，将支管道皮筋拆除，如剪除过迟，管道会形成新的纤维组织，易致闭合困难。③创面处理。在术后换药过程中，要观察创面新生肉芽组织生长是否平整，特别是创面边缘的肉芽组织生长过甚时，须及时修剪使创面平整，否则会影响伤口愈合，抑制创面边缘皮肤向中央爬行而延长愈合时间，高位挂紧线在切割过程中与齿线相连一端要及时修剪坏死组织，引流通畅促使肉芽组织快速生长，使肌肉快速粘连。④纱条的选择。早期因分泌物多，故选择水剂纱条，如黄连霉纱条、庆大霉素纱条、甲硝唑纱条等，能较好的将分泌物吸附于纱条上，而达到引流作用。到10～12 d左右分泌物明显减少，肉芽组织生长较快，可调整为紫草油纱条，以利伤口生肌。纱条的大小、多少应根据伤口的大小而决定，填塞过于饱满，不易引流，且患者疼痛感明显，纱条过于细小则引流不充分，肉芽组织不能较好的从创面基底部生长，故纱条应选择适当，应放置于创面基底部，内口位于齿线或者齿线与高位挂线相连处纱条的到位尤为重要。⑤避免创面桥形愈合。多发生于复杂性肛瘘，分两种：内口处假性愈合及远端皮桥假性愈合。因瘘管较深或创缘修剪不合理、不及时或者换药不到位，致使愈合过程中创面未能自基底部生长，而导致假性愈合。本组1例为齿线内口处假性愈合而致二次手术，因此，在术后换药的过程中要检查创面愈合情况，随着伤口的缩小而及时调整纱条以及修剪生长过甚的肉芽组织，保证引流通畅，使肉芽由基底部逐渐生长，纱条要填塞并覆盖创面，避免桥形愈合的发生。

　　2.3 本术式的优点 本术式在彻底处理内口及主管道的前提下，对支管道采用开窗留桥对口引流，保证创口引流通畅和清洁，能较满意地保留肛门皮肤，对肛门功能的损伤较小，对保证肛门形态的完整性有利，由于手术创面减小，愈合时间则缩短，减少了患者的痛苦。

【】
  　　[1] 黄乃健主编.肛肠病学[M].济南：山东技术出版社，1996：729.

　　[2] 刑文果，孟祥文.主灶切开对口引流治疗高位复杂性肛瘘20例[J].中国肛肠病杂志，2006，26(12)：48