多切口浮线引流术治疗复杂性肛瘘37例临床体会
【摘要】 目的 探讨采用多切口浮线引流术复杂性肛瘘的临床疗效。方法 对成都中医药大学附属及成都肛肠医院2007年1月至2008年10月采用多切口浮线引流术治疗复杂性肛瘘37例病例做回顾性分析。结果 一次性治愈34例(91.9%)复发3例(8.1%),经二次手术治愈。无肛门畸形、肛门狭窄、肛门失禁等并发症,随访1年无复发病例。结论 多切口浮线引流术是治疗复杂性肛瘘较好的方法,值得临床推广应用。
【关键词】 复杂性肛瘘;多切口浮线引流术
肛瘘在我国约占肛管直肠疾病原发人数的1.67%～3.6%,[ 1]由于局部肿胀疼痛，反复流脓，病情变化多端，严重影响了患者日常工作和生活质量，手术疗法仍是目前有效治疗复杂性肛瘘的有效手段之一。[ 2] 手术中若是处理不慎，常可导致肛门括约肌功能不同程度的损害,造成不同程度的后遗症或并发症，如肛门缺损、肛门狭窄、肛门失禁、伤口愈合迟缓等，也可因伤口假性愈合或残留瘘管、死腔等导致创面迁延难愈甚至肛瘘复发，有的需要进行二次以上手术，不但影响了患者的生活质量，更加重了患者和社会的负担。术后复发率高， 其并发症、后遗症一直是肛瘘治疗中的难题。成都中医药大学附属医院及成都肛肠专科医院2007年1月至2008年10月采用多切口浮线引流术治疗复杂性肛瘘37例, 取得了较好疗效，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例,男31例, 女6例, 年龄21～62岁(平均34岁) 。平均病程2.3(1～5.6) 个月。低位复杂性肛瘘24例， 高位复杂性肛瘘13例。
1.2 手术方法 常规术前准备， 腰腧穴麻醉后， 取截石位，常规消毒铺巾， 采用亚甲蓝染色检查法、探针检查法、指检等方法确定内口位置、瘘道走向、起止点情况。
1.2.1 低位复杂性肛瘘 于内口和主管之间作放射状切口，切口深度至肛门外括约肌深部以下，清除内口及主管道坏死组织及纤维化管壁， 探针或止血钳探查各支管， 在各支管的外口及支管的盲端作放射状切口， 如管道、外口位于骶尾部， 则顺皮纹方向作切口， 刮匙搔刮管壁， 修剪切口，双氧水、生理盐水冲洗管道及切口， 在各支管与主管道切口之间挂入8～16股7号丝线， 其长度约为管道长度的2倍，可自由拉动( 挂线)，凡士林纱条置入肛内切口， 包扎固定， 术毕。
1.2.2 高位复杂性肛瘘 于内口和主管道之间作放射状切口，切开皮肤、皮下组织及部分主管道( 外括约肌深部以下)， 切除外括约肌深部以下管道及内口周围炎性坏死组织， 刮匙搔刮外括约肌深部以上管道， 然后在主管道与内口之间挂入上述挂线， 支管处理同上述。术后常规处理。便后换药， 换药时将管道内的丝线拉出，用甲硝唑、生理盐水清洗干净，一般支管浮线1周左右拆除，主管道挂线10 d左右拆除， 浮线拆除前用生理盐水冲洗，复方黄连纱条换药， 拆除后用复方黄连纱，紫草油纱条(医院自制)换药， 3～5 d开始用康复新液(四川好医生盘西药业有限责任公司生产)纱条换药，至伤口基本愈合时用马应龙麝香痔疮膏(马应龙药业集团股份有限公司生产)填塞创面，外敷紫草油纱条，直至创面完全愈合。局部伤口不洁或分泌物较多， 可酌情使用双氧水或生理盐水冲洗，或者紫外线灯照射。
1.3 结果 一次性治愈34例( 91.9%) 。3例( 8.1%) 术后3个月内复发， 其中2 例为高位复杂性肛瘘、1例为低位复杂性肛瘘， 经第二次手术治愈，无肛门畸形、肛门狭窄、肛门失禁等并发症，术后随访1年，无再发病例。
2 讨 论
高位复杂性肛瘘由于病变部位高,管道弯曲复杂,常存在支管及深部死腔,难度较大,有些学者称之为难治性肛瘘[1]。若手术方法选择不当,不仅可能引起肛门失禁、肛门畸形,甚至会造成肛瘘久治不愈。
2.1 多切口浮线引流术治疗复杂性肛瘘有以下几个优点 ①微创化多切口: 对主管道作放射状切开， 其他外口及瘘管盲端作放射状或顺皮纹方向切口， 切口切至与瘘管相通即可， 切口不深且比较短， 伤口愈合后瘢痕小， 不会造成肛门畸形、肛门狭窄，对肛门的功能影响也就小。②各支管及高位复杂性肛瘘的主管道均采用丝线挂线的方法，缩小手术创面， 减少术中，术后出血，减轻用橡筋挂线的勒割作用引起的长时间疼痛。通过挂线的异物刺激作用及拖动，排出或引流出残余的坏死组织。挂线是通过肉芽组织的填充使管道闭合，不切断肛门括约肌， 不会因为手术造成肛门畸形，肛门失禁等并发症。因此，保证了肛门括约肌的功能完整，这一方法不仅保持了传统挂线疗法的优点， 又适应微创化的趋势， 提高了患者术后的生活质量。
2.2 注意要点 ①切口为放射状或沿皮纹方向， 切口长度及深度以能顺利挂线和引流为宜， 不要过长和过深造成不必要的损伤。 ②明确管道走向， 术中要彻底搔刮瘘管或窦道， 使引流通畅。③准确寻找内口， 彻底处理内口及主管道，保持引流通畅。 ④挂线长度适中， 以换药时能将管道内的挂线完全拉出为度，便于排出坏死组织及清洗挂线。⑤重视术后换药， 根据伤口情况， 及时拆除挂线， 不同阶段给予不同的换药方式， 防止假愈合。换药很重要，这一关把握不好常常是很多肛瘘术后复发的直接原因。⑥外用药的合理使用，根据创面愈合情况选用不同的外用药。
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[1] 黄乃建.肛肠病学[M].济南：山东技术出版社，1996：729.
[2] 赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M].上海:上海第二军医大学出版社，2004：553.
[3] 史兆岐,朱允瑞. 中国大肠肛病学[M].郑州:河南科学技术出版社,1985：661.
