中国31例肛周Paget病的临床特点

                        作者：蔡元坤 程明荣 喻德洪  

【摘要】  目的 肛周Paget病的临床特点。方法 回顾性分析国内发表的30例肛周Paget病和1例本院的临床资料。结果 发病男女之比为2.4∶1，平均年龄65岁；症状有肛周瘙痒（67.7%），湿疹样改变（54.8%），肛周赘生物（38.7%），糜烂、溃疡（36.1%），肛周分泌物（35.5%），大便习惯改变（22.6%），腹股沟肿块（12.9%），灰白苔样物（12.9%）和红肿（6.5%）等。误诊率高达67.7%，经常被误诊疾病为湿疹（48.4%）、痔（12.9%）和慢性炎症（6.4%）。总手术率为90.3%，局部广泛切除占35.5%，Miles术占54.8%。结论 肛周Paget病在以老年男性居多，PPD的诊断依赖于典型的临床症状和病理检查；手术切除是最有效的手段；对于远处转移者可辅以放疗和化疗等手段。

【关键词】  肛周Paget病；乳腺外Paget病；手术

    [Abstract]  Objective  To summarize the clinical characteristics of perianal Paget's disease (PPD). Methods The clinical data of 31 PPD cases in China (including one case in our hospital) were collected and analyzed retrospectively. Results The ratio of men to women was 2.4∶1, mean age was 65 years old. Symptoms included perianal itch (67.7%), eczema (54.8%), perianal ecphyma (41.9%), anabrosis or anabrosis (36.1%), perianal secretion (35.5%), change in habits of defecation (22.6%), lump in the groin (12.9%), white fur (11%) and flare (6.5%). Misdiagnosis rate reached up to 67.7%. Eczema (48.4%), haemorrhoids (12.9%) and chronic inflammation (6.4%) were used to calculate misdiagnosis. 90.3% of the patients were operated on, among which 35.5% of cases underwent wide local excision and 54.8% patients received abdominoperineal resection. Conclusion PPD is more common in elderly male patients. Surgery is the most effective modality for treatment; radiotherapy and chemotherapy can be selected for patients with distal metastasis.

    [Key words]   Perianal paget's disease; Extramammary Paget's disease; Surgery

    Paget病是发生于乳房及乳房外富有大汗腺区域的一种特殊的癌性疾病，而发生于肛门周围的肛周Paget病(Perianal Paget Disease，PPD)较为少见。我院于2005年7月收治1例患者，现将该例患者诊治情况，并汇总1985年以来中国报道的具有完整资料的30例PPD，对其临床特点进行分析。

    1  临床资料

    1.1  本院病例资料  患者，男，61岁，因肛周瘙痒半年余收住入院，半年前在无明显诱因下出现肛周瘙痒，曾多次到皮肤科就诊，治疗效果不佳。此次肛周瘙痒并出现红肿、糜烂，面积3 cm×5 cm大小（见图1），我科以“慢性肛周感染”收住，入院后行肛周活检，病理示（见图2）：肛周Paget病，印戒细胞型；酶标：CK20(+)，CK7(-)，低分子CK(-)，高分子CK(±)，S?100(-)，Ki67﹥0.03，HMB45(-)，LCA(-)，P53(-)。其易于并发直肠肛管肿瘤，故常规进行肠镜检查，未发现隐蔽性肿瘤，由于印戒细胞型PPD合并直肠和肛管肿瘤发生率极高，故行经腹会阴联合根治术（Abdominoperineal Resection，APR），术后果然发现直肠齿状线处中分化腺癌。患者术后恢复良好，按期出院，随访2年3个月后，发现双侧腹股沟淋巴结出现广泛转移，予以放疗，并继续在随访中。

    1.2  国内31例PPD回顾分析

    1.2.1  检索  联合国内cnki、vip及万方三家全文数据库，检索关键词为肛周Paget病、乳腺外Paget病，时间为1985年1月至2007年10月，共检索到资料较完整的PPD30例 [1～22]，加上本例共31例。

    1.2.2  病例分析

    1.2.2.1  一般资料  男22例，女9例，男女之比为2.4∶1，发病年龄45～83岁，平均（65.20±9.97）岁。病程最短为１个月，最长为10年，平均病程达2年10月。

    1.2.2.2  临床表现  PPD主要有以下临床表现：肛周瘙痒67.7%（21/31），湿疹样改变54.8%（17/31），肛周赘生物41.9%（13/31）,糜烂、溃疡38.7%（12/31），肛周分泌物35.5%（11/31），大便习惯改变22.6%（7/31），腹股沟肿块12.9%（4/31）和灰白苔样物12.9%（4/31），红肿6.5%（2/31）等。体检一般可见肛周与正常皮肤界限清楚区域，有些病例可高于正常皮肤，湿疹或糜烂，有少量的渗出，部分病例有苔癣样改变。

    合并肿瘤：41.9%（13/31）患者合并肛管直肠癌，其中8例无淋巴结转移，5例已伴淋巴结转移；3例合并附件癌， 1例合并胃腺癌，1例合并直肠腺瘤。2例无合并癌但有局部淋巴结转移，1例无合并癌但有远处转移。

    1.2.2.3  诊断情况  本病极易被误诊，误诊率高达67.7%（21/31），经常被误诊疾病为湿疹48.4%（15/31）、痔12.9%（4/31）和慢性炎症6.4%（2/31）。病例的确诊依靠组织学检查。

    1.2.2.4  肛周Paget病的分期及治疗方式  根据1990年Shutze等[23]提出的分期及治疗方案（见表1）。12例患者属于I期，其中9例行广泛性局部切除加植皮术，2例行APR术加植皮，另1例未手术，仅行光动力学治疗。3例属于IIA期，2例行广泛性局部切除（Wide Local Excision，WLE）加植皮术，1例仅行放疗。8例为IIB期，均行APR术。7例为III期，手术方式均为APR术加淋巴结清扫。1例为IV期，仅行化疗。 表1  肿瘤分期及治疗方法

    分期      性状描述    疗法ⅠPaget's细胞局限在肛周真皮及其附器不伴原位癌广泛性局部切除ⅡA表皮Paget's病且伴随附件癌广泛性局部切除ⅡB表皮Paget's病且伴随肛管直肠癌经腹会阴直肠切除术ⅢPaget's病且已有局部淋巴结转移根治切除+局部淋巴结清扫ⅣPaget's病且已有远处转移放疗±化疗+局部姑息治疗

    1.2.2.5  随访结果：31例均有随访结果。随访年限3个月至10年，平均2年8个月。I期的患者中，1例局部切除12个月后复发，再切除后随访24个月未复发；1例随访8个月后手术区域乳头状瘤癌变，同时出现双侧腹股沟淋巴结肿大予以放疗，18个月后死亡；1例48个月后复发，再行APR术。IIA期中的1例患者单纯行放疗后，2年后出现复发，再次行放疗后，70个月死于腹腔转移。IIB期患者有2例分别在38个月和51个月死于肿瘤复发；1例术后27个月出现腹股沟淋巴结转移，现行化疗，仍在随访中。Ⅲ期患者中，有1例在随访51个月后死于肿瘤复发。Ⅳ期1例单纯化疗，随访4个月治疗无效。其余在随访期间未出现转移。

    2  讨  论

    1874年Paget首先描述并命名了乳腺Paget病，在1889年Crocker首次描述乳腺外Paget病(Extra mammary Paget Disease，EMPD) ，EMPD是一种好发于腹股沟、阴囊、会阴部、肛周等大汗腺较多部位的低恶性腺癌。1893 年首例PPD被Darier和Coulillaud报道，陆续有很少个案报道在期刊出现，其非常罕见。我们总结1985年以来期刊报道的PPD30例，加上我院的1例PPD，共31例。本组病例显示PPD好发于老年人，平均年龄63岁，男女比例为2.4∶1。本病临床表现不一，肛周瘙痒是最主要的症状， 肛周湿疹样改变，糜烂、溃疡，流液也为较常见的表现。体检一般呈现为肛周皮肤湿润，结黄褐色痂或灰白苔样物，剥去痂皮后露出深红色糜烂面，基底坚硬，轻度浸润，呈乳头状增殖，与正常皮肤有较清的界限，有的可略高于正常皮肤。本病发病率极低又缺乏特异性的生化检测方法，故该病极易误诊为湿疹，痔和慢性炎症等。有67.7%的患者被误诊，而绝大多数被误诊为湿疹到皮肤科就诊。我院1例被误诊为慢性炎症，活检被确诊为PPD。31例中有1例被误诊痔，行3次手术竟没有1次进行组织学检查，复发多次，第4次送病理后才诊断为PPD。31例PPD中有41.9%合并肛管直肠腺癌。故一旦诊断PPD后，应常规行直肠镜或纤维肠镜，以排除有无合并肿瘤的发生。

    本病的起源至今还有争议，从PPD被发现后，有许多学说被提出。下面两种学说被大多数所接受[24]：(1）起源可能与附件腺癌有关，其出现几率在7.0%～24.0%，组织学特点为一般PPD由汗腺分化起源于上皮，酶标GCDFP15（+）；(2）起源可能合并内脏肿瘤尤其胃肠道肿瘤，出现几率12.0%～14.0%，组织学特点为一般PPD由内胚层分化具有胃肠腺结构，酶标CK20（+）和GCDFP15（-）。本院1例CK20(+)，手术切除证实合并直肠癌验证这一结果。

    本病的治疗主要有广泛性局部切除（WLE），经腹会阴直肠切除术（APR），放、化疗和我国首次运用的光动力学治疗。

    WLE术[25]即广泛切除皮下脂肪和部分外括约肌，其切除范围包括病变缘外至少3 cm，肛管黏膜和齿状线以上的5 mm黏膜，完整保留内括约肌，同时要行术中冰冻切片检查，确保切缘无癌细胞残留。广泛性局部切除若皮肤缺损较大，应行植皮术。若切除肛周皮肤超过50.0%的范围或切除半径超过3 cm，推荐术前行乙状结肠造口。本组有1例行WLE术，未行乙状结肠造口，术后腹泻导致皮瓣未能成活，经换药后1.5个月创面才愈合。本术式适用于I期和IIA期患者，本组病例中15例属于此两期，其中1例术后复发，并出现转移，故辅以放疗。 1例单纯行化疗后复发，再行化疗疗效不佳。故该期的治疗以手术治疗为主。

    APR术适用于IIB和Ⅲ期PPD。本组病例中，有8例属于IIB期，行APR手术。有7例属于Ⅲ期，行APR手术+局部淋巴结清扫，术后予以化疗。

    国内采取化疗方案为奥沙利铂/d1+5?Fu/d1?5+ CF/d1?5，31例中仅有1例IV期PPD单纯运用此方案化疗，化疗4个月后无效。

    放疗方面[26]，若作为PPD的主要治疗方法，用浅部X线或兆伏光子，剂量为44 Gy分11次进行放疗。31例中1例用66Gy治疗后痊愈（未手术），2年后复发，再行放疗再愈，放疗后5年10个月死于盆腔转移。另1例运用60Gy治疗后皮肤恢复正常，后发现合并直肠癌行APR术。而作为辅助治疗，其剂量为40 Gy，分10次进行放疗，31例中有2例WLE术后，辅以放疗，术后1年未复发。文献[26]认为加大放疗剂量对治疗PPD并没有益处。

    概括起来，对于I和IIA期的PPD采用WLE术；IIB和Ⅲ期采用APR术；Ⅳ期患者采用放化疗或加用姑息，此期患者单纯运用放疗或化疗效果均不满意，放化疗合用被推荐。对于I～Ⅲ期术后是否行放化疗，我们认为若术后发现切缘有癌细胞残留和患者不愿接受再次切除术，可以考虑行放化疗，否则不必辅助治疗。

    31例中有1例采用光动力学治疗，该患者4个月后肿瘤组织完全消失，正常皮肤完全修复肿瘤部位，认为光动力治疗是皮肤癌尤其是肛周湿疹样癌治疗的最佳适应证。但由于治疗病例仅有1例，其确切效果有待于进一步研究。

    对确诊的PPD的最佳随访方式，国内外存在争论，由于本病属罕见病，国内外对此病的随访尚未形成统一的意见。对于症状持续存在的患者，通常3个月甚至更短随访1次。对于出现新的临床表现时，必须对其进行更深入的观察，包括肛门直肠的检查甚至活检。而对于无症状的患者，可暂不行活检。本文的31例PPD由于随访平均时间只有2年8月，不能准确评价治疗后的生存时间。

    总之，本病在以老年男性居多，PPD的诊断依赖于典型的临床症状和病理检查；手术切除是最有效的治疗手段；对于远处转移者可辅以放疗和化疗等手段。

【】
  [1]傅敏刚，高仕铭，王平治.Paget病19例[J].中华外科杂志，1999，37（7）：426?432.

[2]任智，李正中.乳房外Paget病—1例报告及文献复习[J].中国肿瘤临床与康复，1997，4（4）：42.

[3]陈海清.乳房外Paget病的超微结构观察[J].浙江预防医学，2005，17（7）：77.

[4]于正洪， 褚晓源， 陈龙邦，等.肛周Paget病[J].医学研究生学报，2003，16（12）：960.

[5]刘创峰，王群，孔蕴毅，等.伴发于直肠腺癌的肛周佩吉特病[J].中华病杂志，2004，33（1）：11?15.

[6]常绍岳，金国祥，刘兵.肛门周围皮肤派杰氏病的诊断与治疗(附3例报告) [J].山西医药杂志,1996，25（3）：180.

[7]白晓刚，张积书，孙昱，等.肛周Paget病1例[J].大肠肛门病外科杂志,2001，7（1）：4.

[8]南万续，任一军，李风仙，等.肛周Paget病伴直肠腺癌1例[J].临床皮肤科杂志，1995，24（2）：114.

[9]王秋根，屠岳.肛周Paget病1例[J].解放军医学杂志，1990，15（4）：243.

[10]甄莉，冯艳.肛周Paget病伴直肠腺癌1例[J].山西医学院学报，1998，27（1）：94.

[11]李炜，刘茁，吴挺，等.肛周Paget病并发肛管直肠癌1例[J].中华普通外科杂志，1999，14（4）：315.

[12]吕永添，高明.肛周Paget病并直肠癌1例[J].广东医学院学报，2005，26（6）：866.

[13]柯传庆，冯青青，许永春.罕见三重癌1例[J].肿瘤研究与临床，1999，11（1）：71?72.

[14]李庆琪.乳腺外Pagets病放射治疗4例[J].中国放射肿瘤学，1989，3（4）：258.

[15]陈庆楼.乳腺外Paget病误诊分析(附4例报告) [J].江苏临床医学杂志，2000，4（3）：239.

[16]蔡三军，朱雄增，莫善兢，等.直肠癌并发肛周派杰病3例报道[J].中国癌症杂志，1998，8(2):155.

[17]李黎波，罗荣城，廖旺军，等.光动力治疗肛周湿疹样癌1例报告[J].第一军医大学学报，2004;24(3)：268.

[18]黄士勇，盂荣贵，徐晓东.肛周Paget病1例[J].中国肛肠病杂志，2002，22(12):4.

[19]苗瑞政，张敏，刘公升.肛周Paget病[J].中级医刊，1992，7（7）：38?39.

[20]唐永，张霞 宋仲仿.肛周Paget病伴直肠腺癌1例[J].中国肛肠病杂志，2001，21(12):30.

[21]陈贵平，曹浩明.肛周Paget病的诊治(附4例报告) [J].中国肛肠病杂志，2002，22（10）：38.

[22]倪敏,金黑鹰,叶辉,等.肛周Paget病合并胃癌1例[J].中华胃肠外科杂志 2006，9(2):181.

[23]Shutze WP, Gleysteen JJ. Perianal Pagets disease: classification and review of anagement—report of two cases[J].Dis Colon Rectum,1990, 33(6): 502?507.

[24]Tulchinsky H, Zmora O, Brazowski E, et.al. Extramammary Paget's disease of the perianal region[J]. Colorectal Dis,2004,6(3):206?209.

[25]Araki Y, Noake T, Hata H, et.al. Perianal Paget's disease treated with a wide excision and gluteal fold flap reconstruction guided by photodynamic diagnosis: report of a case[J].Dis Colon Rectum, 2003,46(11):1563?1565.

[26]Brown RS, Lankester KJ, McCormack M, et.al.Radiotherapy for perianal Paget's disease[J].Clin Oncol,2002,14(4):272?284.