标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析

                 作者：汤建明，谢万福，何咸锰，赵永峰，张天奇，朱峰

【摘要】  目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术重型颅脑损伤的方法和临床疗效。方法 将我科收治的重型颅脑损伤患者随机分为两组，行标准大骨瓣开颅术组(治疗组，n=30)与行常规骨瓣开颅术组(对照组，n=16)，对患者进行随访，记录恢复情况并对两组良好率和死亡率进行比较，进行统计学分析。结果 标准大骨瓣开颅术组恢复良好率高于对照组，死亡率低于对照组，经检验差异有统计学意义(χ2=4.87，P<0.05，χ2=6.23，P<0.05)。结论 标准大骨瓣开颅术显露充分，能彻底清除颅内血肿和坏死脑组织并充分减压，提高治疗存活率、降低死亡率和致残率，值得临床推广。

【关键词】  标准大骨瓣开颅术;重型颅脑损伤

　　[Abstract] Objective To explore the curative effect of standard large trauma craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods The patients with severe craniocerebral injury who were hospitalized in our department were randomly divided into 2 groups： the treatment group was operated standard large trauma craniotomy(n=30)，the control group with routine craniectomy(the control group，n=16).Following up the patients，the conditions of postoperative recovery were recorded，the rate of good and mortality were compared，the data were analyzed.Results The good rate of the group of standard large trauma craniotomy was higher than the group of patients with routine craniectomy，the mortality rate was lower than the control group，there were significant differences between the rate of two groups(χ2=4.87，P<0.05，χ2=6.23，P<0.05).Conclusion Standard large trauma craniotomy has the characteristic： sufficient exposure，thorough decompression，effective protection of cerebral function，and can significantly improved prognosis and reduced case fatality，and the operation should be introduced extensively.

　　[Key words] standard large trauma craniotomy;severe craniocerebral injury

　　重型颅脑损伤是神经外科常见急诊，往往合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高导致患者死亡或致残。标准外伤大骨瓣减压术(standard large trauma craniotomy)在临床已应用广泛，是治疗重型颅脑损伤的重要术式。我科自2003年至2009年5月以来采用美国标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例，获得较满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 将患者分为两组：(1)标准大骨瓣减压术组(治疗组)：患者30例，男22例，女8例，年龄12～65岁，平均(35.45±5.3)岁;受伤原因：车祸18例，打击伤8例，坠落伤4例;受伤部位：后枕部4例，顶枕部16例，额顶颞部10例;入院时均有不同程度的意识障碍，格拉斯哥评分(GCS评分)：3～5分6例，6～8分18例，>8分8例。单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大4例，无瞳孔变化10例。CT表现：颞部或颞顶部急性硬脑膜外血肿8例，额颞顶急性硬脑膜下血肿12例，其中合并额颞脑挫裂伤7例，脑内血肿3例。中线结构移位均>10 mm，环池、基底池受压16例，消失3例。(2)常规骨瓣开颅术组(对照组)：患者16例，男12例，女4例，年龄14～68岁，平均(37.10±5.12)岁，单侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大2例，无瞳孔变化5例;入院时均有不同程度意识障碍，GCS评分3～5分3例，6～8分8例，>8分5例。两组患者年龄、性别、GCS评分及颅脑CT等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手术时机 两组患者均在入院后12 h内进行手术治疗，其中<3 h 18例，3～6 h 20例，>6 h 8例。

　　1.3 手术方法 治疗组：采用美国标准大骨瓣开颅术：全麻满意后，头偏向对侧约45°，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方沿发际缘向后至乳突上级后弧形向上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣向额颞部翻转，肌肉瓣向颞部翻转，骨瓣采用游离骨瓣，咬除部分颞鳞及蝶骨嵴外侧缘，使骨窗尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约12 cm×15 cm，顶部骨瓣距正中线失状窦2～3 cm，去除骨瓣，清除硬膜外血肿，悬吊硬脑膜，弧形或T形剪开硬脑膜，显露额、顶、颞叶，清除硬膜下血肿及挫裂坏死的脑组织，彻底止血，缝合硬脑膜或取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，硬脑膜外至负压引流管一根。根据患者受伤情况去骨瓣，部分去骨瓣或者保留骨瓣。

　　对照组：取颞顶或额顶马蹄形切口开颅减压，骨窗直径约6～8 cm。两组患者术后均给予脱水降颅压、抗炎、止血、补液、营养神经、吸氧、降温、营养支持、抑酸等对症治疗。

　　1.4 疗效观察 术后随访6个月~1年，按按格拉斯哥预后评分标准(glasgow outcome scale，GOS)进行评定，分为恢复良好、中残(GOS 4～5分)，重残、长期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。

　　1.5 统计学处理 数据均采用平均数±标准差(x±s)的形式表示，采用SPSS 12.0统计软件进行分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

　　2 结果

　　术后随访术后随访6个月～1年，按格拉斯哥预后评分标准(GOS)进行分级，组：恢复良好14例，中残5例，重残2例，长期昏迷1例，死亡8例，良好率46.67%，死亡率26.67%。死亡原因为重型颅脑损伤、颅内多发性血肿合并晚期脑疝、多器官系统衰竭。对照组：恢复良好4例，中残3例，重残1例，长期昏迷1例，死亡7例，良好率25.0%，死亡率43.75%。两组良好率、死亡率比较，经统计学检验差异有统计学意义(χ2=4.87，P<0.05，χ2=6.23，P<0.05)，见表1。　表1 两组患者的预后比较

　　3 讨论

　　重型或特重型颅脑损伤是神经外科临床工作中常见急诊和重症，是造成患者致残和致死的重要病因，而患者的预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、合并伤和手术方式与时机等有关，而颅内压增高是重型颅脑损伤致死、致残的主要原因，如何通过手术方法，行内外减压以有效缓解颅内高压是治疗重型颅脑损伤的关键。传统的手术方法有额颞入路、额下一翼点入路、颞顶入路等，这些手术方式可以清除血肿或脑挫裂伤灶，但不能充分暴露额极、颞极以及颅前窝、颅中窝底部，难以彻底清除坏死脑组织，难以控制出血来源，并且由于减压不充分，导致术后恶性脑水肿，诱发脑疝[1]。本研究及国内外许多临床实践证明，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿的疗效明显优于常规去骨瓣开颅术[2]。我们通过临床实践与分析，体会到此种手术有以下优点：骨窗前界达眶上缘，下界平颧弓，并咬除了蝶骨嵴，能充分暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝底，能清除各部位的颅内血肿，可控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦，颅前窝和颅中窝的出血，能直视下对出血进行止血，从而减少迟发性血肿和再次手术的发生[3];由于骨窗下界低，并且咬除了蝶骨嵴，外侧裂血管暴露于骨窗，减少其受压及因此所致的脑干受压，使外侧裂静脉减压更充分，改善外侧裂循环及脑部微循环，减轻术后脑水肿和脑肿胀;由于颅底病灶清除彻底，颅骨减压窗大，位置低，术后不易发生减压窗脑组织嵌顿;早期行标准外伤大骨瓣开颅术，有利于改善脑血管和脑组织氧分压，保护脑组织，减少脑组织出血再灌注损伤。Stiefel等[4]也认为SLTC用于严重颅脑损伤患者，即时并持久降低颅内压，升高脑灌注压，改善脑氧合，改善预后。

　　近几年我们采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型和特重型颅脑损伤，取得了比常规骨瓣开颅术更好的治疗效果，使患者恢复的良好率增加，死亡率显著下降。在本研究中，采用标准大骨瓣开颅术的患者恢复良好率明显高于普通骨瓣开颅术，而死亡率则低于一般骨瓣开颅术，经统计学检验具有统计学意义(P<0.05)，进一步证明治疗重型颅脑损伤采用标准大骨瓣开颅术要优于普通骨瓣开颅术。

　　通过临床分析，我们认为采用美国标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型和特重型颅脑损伤，可以充分显露，充分清除病灶，彻底止血，充分减压，有利于提高抢救成功率。

【】
  　1 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑损伤学，第2版.上海：第二军医大学出版社，2004，116-117.

　　2 王红斌，杜明，朱庆华，等.颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗.现代医学杂志，2008，18(13):1891-1893.

　　3 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14(6):58.

　　4 Stiefel MF，Heuer GG，Smith MJ，et al.Cerebral oxygenation following decompressive hemicraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension.J Neuro Surg，2004，101(2):241-247.