直肠乙状结肠海绵状血管瘤诊治的体会
作者：何纯刚 陈利生 张森 梁君林 曹云飞
【关键词】 血管瘤
直肠乙状结肠海绵状血管瘤是极少见的结直肠良性病变之一。由于对该病认识不足, 极易发生误诊误治, 本院近来收治1 例,针对该病的诊治体会，现报告如下。
1 病例介绍
患者男，21岁，反复大便带血20余年，5岁时在当地诊断为直肠息肉，行直肠息肉切除术，术后症状好转，出血减少，但1年后便血量又逐渐增加，多次在当地医院就诊，给予口服药及经肛门给药，但症状无好转，1个月前在当地医院诊断为直肠血管瘤，并注射硬化剂，疗效不佳，于2006?01?15收住我科。入院查：血RBC2.19×1012,Hb 45 g/L。肠镜示：直肠、乙状结肠及降结肠可见肠腔内散在较多的蓝色隆起肿物，局部呈片状或海绵状分布，肿物间黏膜糜烂潮红，无活动性出血。初步诊断：直肠及左半结肠多发黏膜下血管瘤。入院后拟行肠系膜上动脉造影，以了解小肠及肠系膜是否有病变，但由于患者困难，唯未行血管造影。于2006?01?23在全麻下手术，术中见整个直肠乙状结肠及其系膜弥漫性扩张、迂曲血管，紫红色，肠腔下见凹凸不平黏膜下血管团，于是行直肠、乙状结肠血管瘤切除、降结肠拖出结肠肛管吻合术。术后病理：直、乙状结肠符合弥漫性海绵状血管瘤，病变累及黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层，以黏膜下病变最为明显，上下切缘可见血管瘤改变。术后第7天，患者出现吻合口瘘，予保守治疗，瘘后第20天病情加重，肛管、腹腔引流管可引出血性液体达150 mL左右，伴有腹膜炎体征，腹部平片示机械性肠梗阻，并于2006?02?26行肠粘连松解术及横结肠造瘘术。术后抗炎及营养支持等治疗于2006?03?14治愈出院。
2 讨 论
2.1 结直肠海绵状血管瘤由于认识不足,虽然在婴幼儿时期就可发现便血，但常常到青春期或成年后才确诊。患者最常被误诊为内痔或炎症性肠病，而多次行无效的内痔切除术或类固醇药物的[1]。虽然该病发病率低，但我们应该对该病提高认识，以免延误诊治。该病病因尚不清楚，可能与先天性血管发育异常有关。直肠、乙状结肠是结直肠血管瘤最常见的好发部位，但也可能合并多个部位发生血管瘤，该病多在婴幼儿起病，以无痛性血便为主要表现，由于长时间便血，常合并不同程度的贫血。纤维结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜等检查，大多数可发现病灶，但不主张活检，以免造成出血。本例结肠镜检查表现为肠腔内散在较多的蓝色隆起肿物，局部呈片状或海绵状分布，肿物间黏膜糜烂潮红。经肛门直肠彩色超声多普勒检查对直肠血管瘤尤其是小的局灶性病变的诊断具有、简单、实用、检出率高的特点[2]。本例患者在术中找到2枚大小约0.5 cm×0.8 cm的静脉石，报道20%～50%的患者可经腹部平片可发现盆腔内静脉石，有助于诊断。另外CT、MR、血管造影，肠镜检查有助于术前明确海绵状血管瘤的诊断及侵及范围[1]。若不能明确检查时，在术中应仔细探察，特别要注意是否合并有小肠血管瘤。
2.2 对于直肠及乙状结肠海绵状血管瘤的治疗，目的在于解决便血问题，目前均认为采用手术切除病灶是最有效的治疗方式。由于该病属于良性病变，因此绝大多数患者可行保留肛门括约肌的手术。手术方式主要有：腹会阴联合切除、拖出式切除、袖套式切除、结肠贮袋肛管吻合和结肠肛管吻合；结肠部分切除、直肠黏膜剥除，直肠鞘内结肠拖出术（Soave） [1，3]。其他的治疗方式还有肠系膜下血管结扎术，但不能达到根治的目的，术后便血的发生几率仍很高。另外还可以行硬化剂注射治疗，而硬化剂注射对于比较局限的小病灶可能有效，但象本例血管瘤侵犯到浆膜层，因此其效果也不可能好。保肛手术最主要的障碍在于病变肠管太长，无法在彻底切除血管瘤后保证有足够的肠管与肛管吻合，术中应权衡利弊，不可一味的强调保肛，也有术中放弃保肛的报道[4]。本例患者由于直肠乙状结肠海绵状血管瘤所累及的肠管较长，虽然游离了结肠脾曲，也难以保证足够长度的肠管与肛门吻合，造成吻合后吻合口张力过大，而且广泛游离降结肠导致肠管远端血供不良，影响吻合口愈合，最后出现吻合口瘘。遇到这种情况，笔者认为有必要预防性行横结肠造瘘术，以防吻合口瘘，或放弃保肛手术。
【文献】
[1] 王汉涛，屠岳，孟荣贵，等.结直肠弥漫性海绵状血管瘤的诊断与治疗[J].结直肠肛门外科,2006 ，12（2 ） 67?69.
[2] 吴阳,常建民,袁坦，等 经肛门直肠彩色超声多普勒诊断直肠血管瘤7例[J].山东医药,2005 ，45（23）： 60?61.
[3] 韩洪英，李扬.儿童结直肠海绵状血管瘤的诊治[J].井冈山医专学报,2005,12（1）：76?77.
[4] Hervías D, Turrión JP, Herrera M,et al.Diffuse cavernous hemangioma of the rectum: an atypical cause of rectal bleeding[J].REV ESP ENFERM DIG,2004,96(5): 346?352.
