肛门环缩术应用于肛门括约肌修补的临床疗效
【摘要】 目的 探讨肛门环缩术应用于括约肌修补术，肛门失禁以保护肛门功能及术后肛门功能问题。方法 对4例肛门完全失禁患者采用括约肌修补术及弹性胶管植入括约肌浅面。术后6个月行直肠肛管向量测压无明显异常后取出弹性胶管，选择4例肛门功能正常人作为对照研究。结果 中位随访12个月，植入弹性胶管术后主观Wexner评分及客观直肠肛管向量测压结果与正常对照组无明显差异。结论 肛门环缩术应用于肛门完全失禁患者的括约肌修补术后以保护肛门功能，可以达到令人比较满意的程度。
【关键词】 肛门环缩术;肛门失禁;括约肌;弹性胶管;保护性措施
对于肛门外伤导致肛门失禁者；或由于低位直肠良性肿瘤侵及括约肌，手术时需要切除部分括约肌者，治疗上需要进行肛门括约肌的修补术，以治疗或预防肛门失禁。本组研究在进行常规括约肌修补术后，采用弹性胶管植入肛门括约肌浅面予以保护，一次手术成功，免除部分患者需进行保护性腹部造口，二次手术的痛苦，疗效确切。术后肛门功能恢复良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005～2007年我科收治肛门外伤2例，先天性肛门闭锁术后便失禁1例，低位直肠间质瘤1例，其中男性3例，女性1例，年龄18～70岁。术前肛门括约肌断裂致肛门完全失禁3例（括约肌无功能部分未达1／2），肛门功能良好1例。
1.2 选择对照组 正常对照组为20～70岁，无肛门直肠疾患、无排便功能障碍的正常人4例(男2例,女2例)治疗方法 以上4例患者均行手术治疗，2例肛门外伤患者来诊时均超过12 h，创口污染较重，不宜行一期修补，应采用腹部保护性造口及肛门括约肌修补术，待肛门功能恢复及切口愈合后再行还瘘术。本组研究的2例肛门外伤患者坚决拒绝腹部造口，在征得其本人及家属同意后，行肛门括约肌修补术，并于括约肌浅面植入弹性胶管予以保护。手术采用联合阻滞麻醉，患者取截石位，肛周常规消毒，肛内用1/3000洗必泰彻底消毒。直肠间质瘤者因瘤体侵及括约肌，遂切除肛门直肠环，宽约3 mm,且术中冰冻病理回报为良性。术中找到括约肌两断端，用3?0可吸收线行U字缝合，然后，于切口处用止血钳，沿括约肌浅面绕肛门一周，引入直径约3 mm弹性胶管（本组应用16号导尿管），以肛内可纳入食指为度，接头将胶管用凹凸面重合，予4号丝线缝扎3次，缝扎后将接头避开切口，移至缝合口旁，以减少对切口的刺激，防止切口不愈合。术后应用抗生素预防感染，禁食3 d。口服阿片酊控制排便3～5 d。弹性胶管于术后6个月，经直肠肛管测压无异常后取出。
1.3 手术方法及原理 本术式为肛门环缩术[1]，曾应用于直肠脱垂患者的治疗，以达到紧缩肛门，防止直肠黏膜脱出。其原理是弹性胶管做为一种异物，刺激结缔组织逐渐增殖，并形成瘢痕组织，同时，即使括约肌断端感染，也不致断开引起失禁，以达到保护和紧缩肛门的目的。
1.4 向量测压检测方法
1.4.1 仪器设备 ①瑞典CTD?SYNECTICS 公司生产的高分辨率多通道胃肠功能监测系统(PC Polygram HR) 及压力换能器；②瑞典CTD?SYNECTICS公司生产的向量测压软件分析系统；③低顺应性水灌注系统:氮气瓶提供压力维持在40 kPa,压力传导介质为纯净蒸馏水,液体滴数为0. 5 mL/min；④测压导管:选择8 通道聚乙烯测压导管,直径0.5 cm,各通道侧孔直径1.0 mm,开口位于距导管顶端5 cm的同一横断面上,相邻侧孔间距为45°。
1.4.2 检测方法 左侧卧位,安静下检测。测压导管连接在8个换能器上, 压力定标范围0～0.66 KPa,导管插入肛门6～8 cm,观察肛管纵轴8个方位上每一横断面的压力值,启用恒速拖拽系统以0.17 cm/s匀速向外牵拉, 分别观察肛管在松弛(R)和收缩肛门(S)状态时的压力变化,信号经传感器输入机进行分析和储存。
1.4.3 检测指标 包括最大压力值、向量容积、直肠肛管反射。
1.5 失禁评分 按照Williams[2]的标准[3]和Wexner[4]评分来比较术前与术后6个月的肛门功能变化，Williams标准将肛门括约肌功能分为5级：A级：固体、液体和气体控制良好；B级：固体和液体控制良好，气体失禁；C级：偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级：污染衣裤，经常液体失禁；E级：经常固体、液体失禁。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。Wexner评分是一项20分的标准，0分表示正常，20分表示完全失禁。
2 结 果
以上4例患者术后肛门功能判定： 4例患者均为功能良好。其中3例为B级，1例为C级。术后1个月Wexner评分为2.25（2～3分），与正常对照组相比（P＜0.05)，有统计学差异。术后6个月Wexner评分为1.0（0～2分），与正常对照组相比（P＞0.05)，Wexner评分差异无统计学意义。4例患者的主观评价上均满意，行直肠肛管向量测压，结果显示手术组各项指标与正常对照组无明显统计学差异。最大静息压、最大收缩压、静息向量容积、收缩向量容积与正常对照组的差异无统计学意义（P=0.05，P=0.977，P=0.052，P=0.051)。（见表1）表1 术后6个月肛门功能测定 组别最大静息压
3 讨 论
肛门直肠损伤所造成的肛门功能损害，需要及时正确的处理损伤，常常是保存排便功能的重要环节。对于伤后8 h以内，污染不严重者，在急救手术时需彻底清创，清除失去生机的组织，可做一期括约肌修复缝合，对于伤后超过8 h，创伤污染较重，括约肌受损较重者；或低位直肠良性肿瘤侵及括约肌，在切除肿瘤的同时需要切除部分括约肌者。按照常规应做暂时性保护性腹部结肠造口术及括约肌修补术，待肛门处切口愈合后再行还瘘手术。患者在心理上难以接受，且需行两次手术，对患者损伤较大。为此，本组研究在取得患者本人及家属同意后，首先常规行括约肌修补术，然后试行采用弹性胶管植入括约肌浅面，即肛门环缩术以保护肛门功能，免除腹部造口和2次手术给患者带来的巨大心理压力和身体损伤。术后6个月，肛门局部瘢痕组织形成充分，经过直肠肛管向量测压及Wexner评分得出手术组肛门功能与正常组无显著性差异。
如上所述，肛门环缩术应用于肛门括约肌修补，肛门失禁患者，对于保护肛门功能具有一定作用。本术式可为临床提供。但由于病例数量较少,尚待进一步临床观察。在严格掌握适应证的前提下，可以使部分患者免于暂时性腹部造口及2次手术。
【参考】
[1]黄乃健主编.肛肠病学[M].山东：山东技术出版社，1996:835.
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