腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤3例分析

                    作者：黄循波，陈俏峰，潘宏，王天翔

【摘要】  目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）致胆管损伤的特点及处理方法。方法 回顾3例LC术中胆管损伤的临床资料，分析3例胆管损伤的原因及对策。结果 胆管损伤3例，术中发现2例，术后发现1例；胆管修补（端端吻合）+T管支撑引流2例，胆肠Roux-en-Y吻合1例。结论 手术中及时发现胆道损伤，对于避免各种术后严重并发症的发生至关重要，胆道损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关。

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；预防；

Analysis of 3 cases of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy

    HUANG Xun-bo，CHEN Qiao-feng，PAN Hong，et al.Department of Surgery，Shanghai Jiaotong University Affiliated Luwan Branch of Ruijin Hospital，Shanghai 200020，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the characteristics and management of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Methods  Clinical data of 3 cases of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively.Results  Three cases had transection injury of biliary duct.2 cases were found during the operation and 1 case was found after the operation.2 cases received bile duct repair（end-to-end anastomosis） and T-tube supporting and drainage；1 case underwent chole-enteroanastomosis（Roux-en-Y）.All the cases were cured.Conclusion  To find the injury of biliary duct in time during the operation is very important for avoiding serious complication.The results of treating the injury of biliary duct lies on the time when repair the injury.

    ［Key words］  laparoscopic cholecystectomy；bile duct injury；prevention；treatment

    自1987年法国Mouret医生首次完成人体腹腔镜胆囊切除以来，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、恢复快、痛苦轻、腹部瘢痕小及美容等优点，已被医患广泛接受。但近年由于胆囊疾病发生率的增加和腹腔镜手术的普及，因胆囊切除手术所致的胆道损伤逐渐增多［1］。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最为常见的严重并发症，处理往往较为困难且后果严重。国内外报道其胆管并发症明显高于开腹胆囊切除术［2］。我们回顾分析了我院发生的3例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床资料，现报告如下。

    1  临床资料

    例1，女，38岁。反复右上腹疼痛2年入院。超声检查示胆囊长6.5 cm，宽3.1 cm，壁厚0.3 cm，囊内可见数枚强光团，最大2.1 cm；胆总管内径0.5 cm。腹腔镜术中见Calot三角脂肪组织堆积，分离胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，胆囊动脉及周围组织大块施夹离断。随后在进一步的分离中见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆总管离断，肝外胆管（右肝管）节段性缺损0.5 cm，切除胆囊后行右肝管修补，取出胆总管断端的塑料夹行胆总管端端吻合，其下纵行切开置T管并使长臂通过吻合口支撑。术后6个月造影示通畅，拔除T管。随访1年，恢复良好，无不适。

    例2，男，50岁。剑突下疼痛1个月余入院。超声检查示胆囊长8.2 cm，宽4.3 cm，壁厚0.2 cm，囊内可见数枚强光团，最大1.2 cm；胆总管内径0.4 cm。腹腔镜下见胆囊积液，Calot三角致密黏连，胆总管、肝总管显示不清，用电钩分离三角区，发现分离困难，且在分离过程中术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆囊颈部结石嵌顿，并嵌入胆总管2/3，将胆囊部分切除并取尽结石后，发现肝总管也有部分因电凝所致缺损约0.6 cm，胆总管受压坏疽约1.2 cm，行肝总管修补，切除胆总管坏疽段后行胆总管端端吻合，其下纵行切开置T管并使长臂通过吻合口支撑。术后2天出现腹腔引流管有胆汁引出，每天约300 ml，考虑电灼伤所致管壁坏死，予充分引流，2周后引流量逐渐减少，T管量增多而拔除腹腔引流管，情况良好。但术后1个月患者又出现黄疸，T管引流量少，造影显示胆道狭小，造成T管相对阻塞胆道，考虑电凝损伤致胆道瘢痕性狭窄，故拔除T管，行ERCP下置入内支架支撑，并行内引流，患者术后黄疸减轻，情况良好而出院。半年后取出内支架，随访1年，恢复良好，无不适。

    例3，女，64岁。因反复发作上腹部疼痛2年入院。超声检查示胆囊长8.0 cm，宽5.4 cm，壁厚0.4 cm，毛糙，囊内可见数枚强光团，最大1.6 cm；胆总管内径0.6 cm。腹腔镜下见胆囊与大网膜黏连，胆囊肿胀、壁厚，Calot三角冰冻状黏连，沿胆囊壶腹向下分离胆囊管，见胆囊管较粗，置夹切断；向上分离三角内组织，胆囊动脉及周围组织大块施夹离断，术后置双套管引流一根。术后第1天即出现胆漏，每天量约200~300 ml，术后10天起引流管无引流液，并出现黄疸且逐渐加深，肝功能损害进行性加重。超声检查示胆总管扩张，直径1.1 cm；左右肝管扩张，直径0.7 cm；肝门处见囊性肿块。MRCP检查示胆总管上段横断性梗阻。为进一步明确胆总管情况，术后21天行ERCP检查，发现胆总管胆囊平面横断。但ERCP术后并发急性坏死性胰腺炎，予穿刺置管引流、抗炎、抑酶、保肝治疗，并予PTCD引流胆汁，待肝功能恢复正常、胰腺炎症状控制后，在第一次手术后近4个月时行剖腹探查，行胆总管空场Roux-en-Y吻合+胰腺周围脓肿清除引流+空肠造瘘术。二次手术术后5个月又出现肾衰竭，多次行血液透析，术后1年6个月又出现腹腔感染，穿刺引流、抗感染治疗后病情稳定而出院。随访4年，反复发作胆管炎及尿路感染，双肾积水明显，病情恢复不理想。

    2  讨论

    2.1  胆管损伤的原因  胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一。传统剖腹胆囊切除术导致的胆道损伤发生率为0.2%~0.3%，腹腔镜胆囊切除术导致的胆道损伤发生率，则为0.4%~1.3%，比传统剖腹手术高3~4倍［2］。文献报道，胆管损伤占腹腔镜严重并发症的32%，因胆管损伤而导致的手术死亡率是6%［3］，应引起高度重视。根据本组资料结合文献分析，我们认为损伤的原因有以下几方面。

    2.1.1  病理因素  特殊类型胆囊炎的病理变化是LC术中胆道损伤的常见原因之一。急性化脓性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等，由于：（1）胆管周围组织炎症水肿或广泛黏连，Calot三角纤维化或呈冰冻样黏连，造成胆囊管与肝总管致密黏连，无分离间隙；（2）胆囊颈管结石嵌顿，造成远端病理性扩张，从而使胆囊管过短（<5 mm）和Mirrizi综合征。这都容易导致肝外胆管损伤。本组例2、例3就是此种情况。可见，对于特殊类型的胆囊炎尤其是急性胆囊炎，要严格把握好LC手术指征。雷海录等［4］认为应把急性胆囊炎作为LC相对禁忌证。据统计［5］，约有20%~30%的病人不可避免的需中转开腹或导致严重的并发症。胡国治等［6］通过对508例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的手术指征进行量化和探讨，提出危险因素术前评分系统（preopemtion risk factor scoring system，PRFSS）评分法，并认为如果急性胆囊炎患者PRFSS大于7分，首选开腹手术，小于等于6分则行LC。此评分法可作为掌握急性胆囊炎术式选择的一个。

    2.1.2  胆管解剖变异  胆管解剖变异可引起判断失误，进而导致胆管损伤。（1）胆囊管开口异常，胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端。（2）左右肝管汇合位置较低，右肝管与胆囊管前后、左右并行。（3）存在右侧副肝管。副肝管发生率为6%~20%，95%的右侧副肝管行经胆囊三角附近区域，其存在是胆囊手术发生胆管损伤的高危因素［6］。故分离胆囊三角时，应仔细解剖，充分暴露胆囊管及胆囊颈后方的三角区。

    2.1.3  技术因素  胆管损伤多发生在初学者，即“学习曲线”问题。由于初期操作缺乏经验，相互配合不协调，牵引胆囊方式不正确，显露哈氏袋、漏斗部欠佳，误认胆（肝）总管为胆囊管。术中不规范操作，在视野不清情况下盲目电切、电凝、钳夹、止血等。早期文献提示67%胆管横断伤属于此因［7］。因此，在解剖分离胆囊三角时，电凝、钳夹或切断前必须确认其解剖结构，切忌大块组织切断结扎。本组3例胆管横断损伤也是这个原因。

    2.1.4  操作方法不当  （1）过度向头侧牵拉胆囊哈氏袋，易使胆囊管与胆总管成为一条直线，误把胆总管认为胆囊管钳夹切断，尤其是在胆囊管极短、胆总管较细的情况下；（2）当Calot三角脂肪堆积、胆囊壶腹部与肝总管黏连时，牵拉力量过大，将肝总管也牵拉向右侧，在肝总管左侧形成一类似Calot三角的脂肪组织，即假Calot三角，在腔镜视野下，假三角内分离，极易损伤胆总管和肝总管。本组例1属于此种情况。（3）电凝钩使用不当：此种情况多见于肥胖患者，由于Calot三角脂肪堆积，电凝钩反复多次分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时极易因电灼损伤胆管，致术后胆漏。例2术后胆漏及胆管狭窄都是电钩使用不当所致，教训深刻。因此在凝切前要仔细辨认拟切割的组织，不要盲目电凝、电切；对凝切组织要确认其内无重要组织结构后方可凝切；使用电钩时采用多次瞬间凝切，手法要稳、准、轻，电钩尖始终朝向胆囊三角方向，眼睛要不断仔细地辨别因凝切导致的热传导范围，避免因电灼伤肝（胆）管壁发生胆漏。

    2.1.5  视觉错误  腹腔镜胆囊切除与传统开腹手术比较，手术视野由三维变成两维，视觉术野发生改变；同时，手眼分离，缺乏开腹手术的触觉指引。Strasberg等［8］曾指出术中可能有视觉错误的现象。为尽量减少视觉错误导致的胆道损伤，上钛夹前应强调主刀和助手应各自独立反复确认，方可上钛夹，而不可仅靠主刀一人判断。

    2.2  胆管损伤的处理  从本组3例病例不难看出，手术中及时发现胆道损伤，对于避免各种术后严重并发症的发生至关重要，胆道损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关［9］。例1和例2都是术中及时发现胆道损伤中转开腹手术，经一期修补使胆道重建，并放置支撑，术后恢复良好，预后佳。而例3为术后出现胆漏、黄疸后才发现胆道损伤，术后出现多种严重并发症，预后不良。因此，术中一旦发生胆道损伤，应尽量及时采取各种适当方法处理，改善病人预后；术后应该密切观察有无梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎等，密切随访，及早检查发现术中未能发现的胆道损伤情况，并及时予相应补救措施。结合本组患者情况和前人经验，我们认为如果出现如下情况，应果断中转开腹：（1）腹腔广泛黏连，胆囊三角或胆囊周围严重黏连，难以分离及清晰暴露术野。（2）胆囊及胆囊管重度充血水肿。（3）胆道畸形或胆道变异。（4）术中发现胆总管扩张。（5）难以控制的动脉出血，或大量静脉出血难以止血，使术野显示不清。（6）发现或疑有胆管、肠管损伤。（7）发现与胆道无关而需手术处理的病变。

    另外，对于术后可疑胆道损伤的病人，国内多主张行ERCP检查明确胆总管情况［10］，但我们认为如果其他检测手段能明确胆道损伤的情况下，应尽量避免创伤性检查，以免发生相关的严重并发症，使病情雪上加霜。如例3，术后超声及MRCP检查已基本可以判定胆道损伤，此时应及时剖腹探查，而不应行ERCP检查，结果并发急性坏死性胰腺炎，错过了早期处理的最佳时机，影响了预后。

    2.2.1  术中发现胆管损伤的处理  （1）胆道缝合修补+胆管端端吻合、T管支撑引流术：术中及时发现胆管损伤，胆道壁缺损<管壁的1/3，为左右肝管以下完全横断或2/3不全横断且无缺损者，断端边缘整齐，血运良好，胆管下端通畅，吻合口无张力，可行胆道缺损直接缝合修补+胆管端端吻合术，内置T管支撑，T管从吻合口上或下引出，使长臂通过吻合口支撑，留置T管时间3~6个月。术中行端端吻合术再手术率16%［11］。如例1和例2属此种方式。（2）胆道修补+T管引流术：如胆管壁缺损较多，且主要为上壁、下壁对合无张力时用脐静脉修补最好，也可以用自身带蒂组织修补，如游离的肝圆韧带、带胆囊动脉的胆囊残壁，用胃右血管为蒂的胃窦前壁浆肌瓣补片等。术中胆管修补+T管引流效果最好，再手术率3%［11］。（3）胆肠吻合术：胆管缺损大于2 cm，端端吻合有张力；高位胆管缺损，应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术中胆管空肠Roux-en-Y吻合再手术率8%［11］。术中应使吻合口尽可能的大，以免狭窄；在吻合口处放置支撑管，避免胆漏及狭窄。（4）副肝管结扎或重建：对于无支的副肝管损伤，若管径大于2 mm，因引流胆汁的肝实质较大，应设法重建引流，可端端重建，或与胆囊管残端重建，或胆肠吻合，均应放置支撑管达6个月以上；当管径小于2 mm时，结扎后不会造成不良后果。

    2.2.2  术后发现胆管损伤的处理  及时发现胆管损伤是早期处理的最佳时期，术后等出现黄疸、胆汁性腹膜炎、胆漏等症状时，已错过了早期处理的最佳时期。徐德征等［12］报道，医源性胆管损伤术后发现率高达84%。对2~3周后的修复方式，以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为宜，再手术率19%，低于其他修复方式［11］。对于超过术后3天以上才发现胆道损伤，胆管损伤处充血水肿、组织脆弱、胆汁渗漏反应重者，宜选择近端胆管置管外引流加腹腔引流术，待3个月后局部炎症消退，瘢痕软化后再二期修复。

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6 胡国治，蔡国英，郭永忠，等.508例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的量化手术指征探讨.中国内镜杂志，2007，7：735-737.

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10 李生伟，丁雄，吴传新，等.腹腔镜胆囊切除术后疑胆道损伤早期十二指肠镜的应用.腹腔镜外科杂志，2003，4：66-67.

11 李树吉，张秀云.医源性胆管损伤的预防与（国内文献综述）.中国普通外科杂志，2005，14（8）：608-610.

12 徐德征，胡铭荣，杨含维.医源性胆管损伤的诊治：附52例报告.中国普通外科杂志，2005，14（1）：47-50.