胆石性肠梗阻的诊治体会
【摘要】 目的 探讨胆石性肠梗阻的临床特点和诊治策略。方法 回顾性分析我院1995年至2004年确诊的胆石性肠梗阻的病例资料。结果 10年间，我院共收治胆石性肠梗阻21例，术前确诊5例（23.8%）；19例（90.5%）行肠管切开取石，1例（4.7%）因肠坏死行小肠部分切除，1例（4.7%）行胆囊切除、胆囊十二指肠瘘修补；术后出现呼吸道感染2例（9.5%），尿道感染2例（9.5%），真菌败血症1例（4.7%），均经抗感染治愈。结论 胆石性肠梗阻术前确诊率低，肠管切开取石是首选治疗方法。
【关键词】 肠梗阻；胆石性
［Abstract］ Objective To explore gallstone ileus in clinical features and treatment strategies.Methods Retrospective analysis of our hospital from 1995 to 2004 was done for cases of gallstone ileus information.Results In 10 years,our hospital has treated 21 cases of gallstone ileus,5 cases were preoperative diagnosis（23.8%）;19 cases（90.5%）were intestinal incision line stone,1 cases（4.7%）was due to intestinal necrosis line partial resection of the small intestine,1 cases（4.7%）was gallbladder removal,gallbladder fistula repair;two cases appeared respiratory tract infection（9.5%）,2 cases of urinary tract infections（9.5%）,1 cases of fungal sepsis（4.7%）,were cured by the anti-infective treatment.Conclusion Gallstone ileus is diagnosed preoperatively lowly,stone intestinal incision is the preferred method of treatment.
［Key words］ intestinal obstruction；gallstone
胆石性肠梗阻是指胆管结石因各种因素致胆管或胆囊与邻近的十二指肠、结肠、胃等脏器间形成瘘管,结石进入肠腔而引起的肠梗阻。胆石性肠梗阻是一种特殊类型的机械性肠梗阻,为胆道结石的少见并发症［1］。临床上不易早期诊断,常需在术中确诊。1995年至2004年瑞金市人民共收治21例确诊的胆石性肠梗阻患者,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者中男6例,女15例；年龄43～77岁,中位年龄66岁；有明确胆囊炎、胆囊结石病史者13例；11例伴有其他重要器官疾病（呼吸系统疾病3例，心脑血管疾病5例，糖尿病1例，慢性肾功能不全2例）。
1.2 辅助资料 所有患者均行腹部立卧位检查，显示小肠扩张及液气平面；X线发现肠腔内结石影1例；超声检查18例，发现肠腔内结石样光团1例；上腹部CT扫描11例，发现胆囊内气体影1例、肠腔内结石影2例；术前经影像学检查明确诊断者5例（23.8%）。
1.3 治疗方法 21例患者因诊断机械性肠梗阻入院，保守治疗无缓解后，均行手术探查；行单纯小肠切开取石19例（90.5%），因肠坏死行小肠部分切除1例（4.7%），行胆囊切除、胆囊十二指肠瘘修补1例（4.7%）。
2 结果
2.1 结石部位 术中见结石位于十二指肠2例，空肠者8例，回肠11例，未见结石位于结肠者。
2.2 并发症 术后出现呼吸道感染2例（9.5%），尿道感染2例（9.5%），真菌败血症1例（4.7%），均经抗感染治疗治愈。无围术期死亡病例，21例患者均痊愈出院。
3 讨论
胆石性肠梗阻是胆肠内瘘的一种并发症,临床表现多变,在各类肠梗阻中最为隐蔽，约占机械性小肠梗阻的1%～3%［2］。胆石性肠梗阻多见于老年患者，尤其是女性，好发年龄60～80岁。本组病例中60岁以上者约占66.7%（14/21），男女比例为1∶2.5。而该年龄段患者合并症发生率高，术后并发症亦相对偏高。本组患者合并症发生率52.4%（11/21），并发症发生率为23.8%（5/21），临床处理相对复杂。
胆石性肠梗阻的形成与胆肠内瘘密切相关。患者在胆囊炎发作时，胆囊或胆管的浆膜与邻近内脏的浆膜黏连，反复炎症使局部黏连致密，胆囊内结石嵌顿影响胆囊的动脉血供、静脉或淋巴管回流，胆囊内压力增加或胆囊壁水肿，进一步降低胆囊血供，致使胆囊壁缺血坏疽，邻近肠管浆膜面也出现炎症，胆囊内压力增加最终导致向其坏死囊壁及邻近肠壁穿孔，形成胆肠内瘘,结石由瘘管进入肠腔阻塞肠道而引起肠梗阻。
现有报道认为，胆肠内瘘以胆囊十二指肠内瘘最为常见，只有直径大于2.5 cm的胆石才会造成阻塞。由于回盲部是肠道最狭窄的部位,回肠末端蠕动能力最弱,阻塞部位以末端回肠占多数,其次为空肠［3］。本研究显示结石位于十二指肠2例，空肠者8例，回肠11例，未见结石位于结肠者，与现有报道一致。
胆石性肠梗阻病程初期症状较轻且多变，常给诊断带来一定困难。绝大多数胆石是由胆肠内瘘进入胃肠道，而内瘘本身往往缺乏特异性临床症状，临床早期诊断率极低。本组仅5例（23.8%）患者通过辅助检查术前确诊，其余均为术中探查诊断。
胆石性肠梗阻手术的目的包括解除梗阻、去除结石和修补胆肠内瘘。一般有两种手术方案:一种是一期手术，即肠管切开取石的同时行胆囊切除、胆肠瘘修补；另一种是分期手术,一期解除梗阻,二期修补内瘘、切除胆囊。尽管对这两种处理策略存在争议，在解除梗阻的前提下，如果条件允许，争取一期手术的观点仍然被多数学者赞同。但也有学者认为，在梗阻解除的前提下，内瘘多可自愈，再次手术仅适用于再发胆系感染及胆囊仍有残留结石的患者［4］。本研究中19例（90.5%）患者行单纯小肠切开取石术，未见严重并发症。本组资料患者高龄、合并症多。因此我们认为，单纯肠管切开取石解除梗阻是首选治疗方法。
【】
1 Beltran MA,Csendes A.Mirizzi syndrome and gallstone ileus:an unusual presentation of gallstone disease.J Gastrointest Surg,2005,9（5）:686-689.
2 Kirchmayr W,Muhlmann G,Zitt M,et al.Gallstone ileus:rare and still controversial.ANZJ Surg,2005,75（4）:234.
3 张映河,沈历宗.胆石性肠梗阻23例诊治探讨.江苏大学学报（医学版）,2005,15（5）:434.
4 丁连安,陈双喜.几种少见特殊类型肠梗阻的诊断及治疗.实用临床医药杂志,2005,9（9）:46.
