慢性硬膜下血肿两种手术方法的临床观察

                    作者：蔚竹健，郑志军，岳毅，王瑞峰，高凯

【摘要】  目的 观察两种慢性硬膜下血肿手术方法的效果及并发症的发生情况。方法 将入院的慢性硬膜下血肿患者随机分成两组，手术中一组将血肿腔与硬膜下腔沟通，另一组只在血肿腔内进行冲洗与引流，统计血肿清除情况及并发症的发生。结果 两种方法血肿的最终清除效果差异无显著性，但硬膜下腔沟通者发生低颅压、脑脊液大量丢失、发热等并发症的发生率显著高于另一组。结论 慢性硬膜下血肿钻孔引流术中，可不必将血肿腔与硬膜下腔完全沟通，只需在血肿腔内冲洗引流，即可收到满意手术效果，并可减少并发症的发生。

【关键词】  慢性硬膜下血肿;血肿包膜;硬膜下腔

慢性硬膜下血肿是神经外科临床常见的一种疾病，临床上一般采用钻孔引流的手术方法来处理，手术效果满意。此手术操作简单，但手术中是否要将血肿腔与硬膜下腔完全沟通，中罕有报道。现将我院2002年至2009年手术的100例慢性硬膜下血肿患者的情况如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组100例中男58例，女42例;年龄35～88岁，平均66.3岁。随机分为A、B两组，两组患者年龄、性别等无显著差异。均为幕上血肿，血肿量50～150 ml。术前均有不同程度的头痛、乏力、智力下降、肢体活动不利，少数有意识障碍。老年人多见痴呆、精神异常。多无明确的头部外伤史。单侧血肿多见，行一侧钻孔引流。双侧血肿均大于40 ml，予以双侧引流。头颅CT及MRI扫描多为额颞顶枕硬膜下新月形低密度影，单侧者均有中线明显移位。头颅CT扫描为等密度的，行头颅MRI平扫，可见硬膜下新月形长T1、长T2影。

　　1.2 方法 A组术中将血肿包膜打开，与硬膜下腔沟通，引流管置入硬膜下腔;B组术中只在钻孔处打开血肿包膜，插入引流管冲洗、引流，统计两组病例血肿清除情况及并发症的发生率，以达到提高手术效果、减少并发症发生的目的。

　　1.3 结果 100例患者经钻孔引流术均取得了明显效果，无复发病例。我们统计了患者血肿残余量平均值、引流管拔除时间平均值、发热发生例数、明显低颅压症状出现例数、术后引流量平均值等指标来进行两种术式的结果比较，见表1。表1 两种方法结果比较

　　2 讨论

　　慢性硬膜下血肿是一种神经外科临床的常见病，是指头部外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%。本病头伤轻微，起病隐匿，从受伤到发病时间一般为1～3个月。促使血肿不断增大的原因，血肿腔内高渗透压假说已经被否定，目前多认为是与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[1]。

　　对于此类患者，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术。而且首选的手术方法是钻孔引流，一般均能取得良好效果。手术操作简单，定位于血肿最厚处钻孔，切开硬膜及血肿外包膜，放出陈旧性积血，反复冲洗直至冲洗液清亮为止，然后置管引流。该手术虽然没有复杂的操作，但术中是否要将血肿腔与硬膜下腔开放是一个值得思考的问题，这个问题被很多临床医生所忽略。往往在手术过程中，由于插入血肿腔的引流管过深，将血肿包膜刺破，即将血肿腔与硬膜下腔产生了沟通。这样脑脊液可以进入血肿部位，似乎可以起到对血肿腔进行冲洗的作用，也加快了积液的吸收，对血肿的清除起到积极作用。但通过本组观察发现，这样的做法并没有比未穿通组有明显的好处，反而带来了诸多并发症。由于术中硬膜下腔及蛛网膜下腔开放，脑脊液进入血肿腔，术后引流液量大大增多，拔管时间明显延长。如果术后引流管位置不当，引流脑脊液过多，部分患者出现了明显的低颅压症状，表现为剧烈的头痛、出冷汗等，给患者带来极大的痛苦。脑脊液的大量丢失，对脑组织的膨起也有很大的负面影响。另外，随着血肿腔残余物质进入脑脊液循环，体温增高的发生率大大增加，理论上也增加了后期出现性脑积水的风险[2]。

　　因此我们认为，对于慢性硬膜下血肿患者进行钻孔引流术时，在血肿腔内置管冲洗及引流的过程中，引流管质地要软，操作要轻柔，注意引流管插入的角度和深度，尽量不要穿透血肿包膜尤其是内包膜，应该保持引流管插入长度不超过血肿长径的一半，然后进行多方向的反复的冲洗，直到血肿腔内冲洗液清亮为止。这样既可以达到清除血肿的目的，又能很好地避免术后出现更多的并发症，使患者得到更好更快的恢复。

【】
  　1 王忠诚.王忠诚神经外.武汉:湖北科学技术出版社，2005，442-444.

　　2 段国升，朱诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，2004，92-93.