猫失血性休克早期失血量和预后的评估指标
作者：周学武，廖自福，刘建仓，刘良明
【摘要】 目的 研究失血性休克早期失血量(BV)和预后的评估指标。方法 复制猫失血性休克模型，分别按全身血量的20%、30%、40%、50%、60%放血，记录失血前、失血后不同时相点的血压(BP)、心率(HR)和呼吸频率(RR)，休克指数(SI)和脉压差(DP)，测定动脉血气和血乳酸(LA)含量，观察72小时存活率(SR)，作相关分析和回归分析。结果 常规生理指标中，舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)与BV间在各时相点均呈非常显著负相关(P<0.01)，DBP与BV、SR间回归非常显著(P<0.01);LA与BV间呈非常显著正相关(P<0.01)，与BV、SR间回归非常显著(P<0.01);动脉血气各指标中，二氧化碳分压(PaCO2)与BV间在各时相点呈非常显著负相关(P<0.01)，与BV、SR间在休克即刻、120分钟后回归非常显著(P<0.01)。结论 DBP、LA、PaCO2是评估失血性休克早期失血量和预后的良好指标。
【关键词】 创伤;失血性休克;失血量;评估指标
Abstract： Objective To investigate the predictors of bleeding volume and prognosis during early period of hemorrhagic shock.Methods The models of hemorrhagic shock in cats were produced by drawing 20%,30%,40%,50%,60% of total blood respectively.The blood pressure,heart rate and respiratory rate were measured before bleeding and at different time points after hemorrhagic shock.The shock index and pressure difference were calculated.The arterial blood gas and blood lactic acid content were determined.The survival rate within 72 hours was observed.The results were made correlation and regression analysis.Results Among conventional physiological index,diastolic blood pressure(DBP) and mean arterial pressure(MAP) had a significantly negative correlation with bleeding volume at all time points after hemorrhagic shock(P< 0.01).DBP had a significant linear regression relationship with bleeding volume and a logistic regression relationship with survival rate(P<0.01).The lactic acid content had a significant positive correlation and a linear regression relationship with bleeding volume as well as a logistic regression relationship with survival rate(P<0.01).Among arterial blood gas index,PaCO2 had a significantly negative correlation with bleeding volume and an obvious linear regressoin relationship with blood loss and a logistic regression relationship with survival rate immediately and 120 minutes after hemorrhagic shock(P<0.01).Conclusion DBP,LA and PaCO2 are suitable predictors of blood loss and prognosis during early period of hemorrhagic shock.
Key words:trauma;hemorrhagic shock;bleeding volume;predictor
失血性休克是创伤伤员死亡的主要原因，对失血性休克早期严重程度的客观、恰当的评估是指导创伤失血性休克伤员救治的关键。目前临床上主要以伤员的临床表现和血压(BP)、心率(HR)等常规生理指标作为评估依据[1]，在实际应用中无法准确评估失血量(BV)和预后。近年来的研究表明，血乳酸(LA)和碱缺失与创伤伤员严重程度相关[2]。为了筛选能够准确反映BV和预后的客观指标，本研究采用猫失血性休克模型，测定常规生理指标、血LA和动脉血气，通过相关分析和回归分析，寻求评估BV和严重程度的合理指标。
材料与方法
1 猫失血性休克模型
短毛猫60只，雌雄不拘，体重(2.74±0.48)kg，实验前12小时禁食，自由饮水。3%戊巴比妥钠30mg/kg体重腹腔麻醉后，左侧股动脉插管用于放血和记录血压、心率，左侧股静脉插管用于补液。实验分成6组：假手术对照组，20%、30%、40%、50%、60%BV组，每组10只。以60ml/kg体重为标准计算全身血量，分别按全身血量的20%、30%、40%、50%、60%放血，15分钟内放至预定BV。记录失血前、失血后0、30、60、90、120、180分钟的BP、HR和RR。180分钟后抽出插管，结扎血管，缝合伤口后，观察72小时SR。
2 生理指标测定和计算
左侧股动脉插管接MLT844型压力换能器，ML119型八通道桥式放大器，ML785型 PowerLab/8sp系统(AD Instruments)记录收缩压(SBP)、DBP、MAP和HR，Chart软件分析。按以下公式计算休克指数(SI)和脉压差( DP)：SI= HR/SBP，DP=SBP- DBP。
3 动脉血气和血LA含量测定
抽动脉血0.5ml，Stat Profile Ultra M型血气分析仪(美国Nova Biomedical 公司)作动脉血气分析;另抽动脉血1ml，1500g×15分钟离心，取血清，化学比色法测定LA含量;每次抽血后补充等量的生理盐水。
4 统计学分析
BV与常规生理指标、血LA间作Pearson相关分析，与动脉血气各指标间作Spearman’s相关分析;线性回归分析BV与各指标间的关系，Logistic回归分析SR与各指标间的关系。以P<0.05为有显著差别，P<0.01为有非常显著差别。
结 果
1 BV与各指标间的相关分析
将BV与SBP、DBP、MAP、DP、HR、RR、SI等常规生理指标间作Pearson相关分析。结果表明，BV与DBP、MAP间在各时相点均呈非常显著负相关性(P<0.01);BV虽在休克即刻与SBP间呈非常显著负相关性(P<0.01)、与SI间呈非常显著正相关性(P<0.01)，但随后的相关性减弱，相关系数不及DBP、MAP;BV与HR、RR间在休克120分钟前无显著相关性(P>0.05)，休克180分钟时与HR间呈显著负相关性(P<0.05)、与RR间呈显著正相关性(P<0.05)(见表1)。
将BV与血LA间作Pearson相关分析。结果表明，BV与血LA间在各时相点均呈非常显著正相关性(P<0.01)，其相关系数大于BV与常规生理指标间的相关系数，说明相关性更好(见表1)。
将BV与动脉血气各指标间作Spearman’s相关分析。结果表明，BV与PaCO2间在各时相点均呈非常显著负相关性(P<0.01);与碳酸氢根(HCO3-)、总二氧化碳(TCO2)间在各时相点呈显著负相关性(P<0.01或P<0.05)，但120分钟后相关性减弱;与氧分压(PaO2)间在各时相点呈显著正相关性(P<0.01或P<0.05)，但相关系数小，相关性不强;与氧饱和度(SO2)间仅在30分钟前、180分钟时呈显著正相关性(P<0.05);与血液酸碱度(pH)仅在180分钟时呈显著正相关性(P<0.05);与血细胞比容(Hct)、血红蛋白(Hb)及Na+间无显著相关性(P>0.05);与细胞外剩余碱(BEECF)、剩余碱(BEB)、标准碳酸氢根(SBC)在60分钟前呈非常显著负相关性(P<0.01)，随后相关性减弱(见表2、3)。
2 BV与各指标间的线性回归分析
将BV与常规生理指标间作多元逐步线性回归分析，BV与DBP间的线性回归方程于各时相点均最佳(P<0.01)。将BV与血LA间作线性回归分析，BV与血LA间于各时相点均有非常显著回归效果(P<0.01)。将BV与动脉血气各指标间作多元逐步线性回归分析，BV与PaCO2在休克即刻、90分钟后有非常显著回归效果(P<0.01)。表1 失血量与生理指标、血LA间的Pearson相关分析(表2 失血量与动脉血气指标间的Spearman’s相关分析*P<0.05,**P<0.01表3 失血量与动脉血气指标间的Spearman’s相关分析(r值)*P<0.05,**P<0.013 SR与各指标间的logistic回归分析
将SR与上述常规生理指标间的关系作logistic回归分析，SR与DBP间于各时相点均有非常显著回归效果(P<0.01)。将SR与血LA间作logistic回归分析，回归效果非常显著(P<0.01)。将SR与动脉血气各指标间作logistic回归分析，SR与PaCO2于休克即刻、120分钟后有非常显著回归效果(P<0.01)。讨 论
目前临床上常用生理指标SBP、DP、HR、RR来评价失血性休克严重程度，用SI粗略估计BV[1]。本研究结果发现，在常规生理指标中，失血后即刻，SBP、DBP、MAP、DP与BV间呈非常显著负相关性，SI与BV间呈非常显著正相关性。但SBP、DP、SI与BV间的相关性随后减弱，甚至无相关性;而DBP、MAP在失血后整个观察期间，一直与BV间呈非常显著的负相关性，其相关性于失血30分钟后各时相点均优于SBP和SI。HR、RR于失血120分钟内，与BV间均无显著的相关性，仅于失血180分钟时与BV间有显著的相关性。多元逐步线性回归分析表明， DBP与BV间的线性回归方程于各时相点均最佳;logistic回归分析表明，DBP于各时相点均为预测SR的最佳指标。由此认为，在常规生理指标中，DBP可作为评估失血性休克BV和严重程度的合适指标。
血LA是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能够反映组织低灌注的严重程度。临床研究表明，血LA与创伤患者严重程度有密切关系[2，3]。本研究发现，血LA于失血后各时相点均与BV间呈非常显著的正相关性，与BV、SR间回归效果非常显著，结果与临床资料有很好的一致性。因此，血LA是评估失血性休克BV和严重程度的良好指标。
动脉血气分析是反映失血性休克后pH、Hct和Hb含量变化的重要手段，也是临床上容易实现的检测方法。有研究表明，在实验动物(狗、猪)和人创伤失血性休克条件下，动脉血碱剩余(BE)是评估失血性休克严重程度和死亡率的良好指标[2,4]。但本研究却发现，PaCO2于各时相点均与BV间呈非常显著的负相关性，优于其他动脉血气各指标，与BV、SR间在休克即刻、120分钟后有非常显著回归效果，可作为评估BV和严重程度的指标。BEECF、BEB虽然在失血90分钟内与BV间呈非常显著的负相关性，但90分钟后相关性减弱，且与BV、SR间无显著回归效果，因此作为评估失血性休克BV和严重程度的指标不及PaCO2。创伤后低Hct、Hb水平通常是严重进行性出血的重要指征[5]，但在本研究中未发现Hct、Hb与失血量间有显著相关性，由此认为Hct、Hb不能用于评估失血性休克早期BV和严重程度。
本研究结果与目前临床上用来评估失血性休克BV和严重程度的指标不尽一致，其原因可能有以下几个方面：(1)动物与人类存在种属差异，猫失血性休克的实验结果与临床上人失血性休克的评估指标不可能完全一致;(2)本研究采用的是猫单纯性失血性休克模型，而临床上失血性休克患者多伴有创伤，且患者来源、伤情与伤类复杂，对评估指标有一定的影响;(3)本研究着眼于失血性休克早期BV和严重程度的评估，观察指标限于休克后180分钟内，而临床上采集指标一般在患者入院后进行，从发生失血性休克到采集指标的时间长短存在着不确定性;(4)本研究实时、连续、动态地观察了评估指标的变化，而大多数临床研究资料通常仅采集一次指标[6]。
总之，本研究结果表明，在常规生理指标中，DBP是较为合适的指标;血LA是评估失血量和严重程度的良好指标;动脉血气各指标中，PaCO2可用于评估失血量和严重程度。这一结果是否适用于失血性休克患者，还需要在对多中心失血性休克患者进行流行病学调查的基础上进行验证和校正。
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