震区四肢骨折病人感染的后方治疗
作者：范伟力，柳峰，朱军，王爱民
【摘要】 目的 讨论震区后送四肢骨折并感染病人的。方法 回顾性分析我科收治的19例震区四肢骨折并发感染患者的治疗经验，研究其治疗的方法和时机。结果 19例伤员感染均得到有效控制，平均时间15天，无新截肢及残端超关节修整病例。结论 震区四肢骨折伤员感染发病率高，特殊感染机会大，应正确、积极控制感染，减轻患者痛苦。
【关键词】 地震;四肢骨折;感染
Key words:earthquake;limb fracture;infection
四肢骨折是本次地震中最常见的创伤,充分复位和坚强固定是其治疗的基本原则,但是在震区由于伤员集中、医疗队伍相对缺乏、卫生及手术条件差、伤员掩埋时间长、特殊菌种感染机会大等因素，导致感染成为骨折后主要并发症之一。一旦出现感染,则影响伤口和骨折的愈合，增加骨髓炎形成的可能性，甚至导致患者截肢或高位残端修整。此次汶川地震中我科2008年5月17日～2008年6月25日共收治69例震区患者，其中52例四肢骨折，19例并发感染，感染率为36.5%。通过积极正确的治疗，19例感染患者均收到良好效果。临床资料
1 一般资料
19例中,男性11 例,女性8例;年龄16~78岁，平均42.5岁。上肢骨折4例，下肢骨折15例。开放性骨折8例,其中伴有较重的软组织损伤7例。2例疑为产气荚膜杆菌感染，伤口处检出产气荚膜杆菌芽孢及菌体。52例骨折患者中，9例在震区接受手术治疗，术后7例发生感染。
2 治疗方法
患者入院后立即对伤口更换药物，了解院外治疗及观察伤口局部情况，对于开放性骨折伤口或院外手术切口立即取创口分泌物做细菌学检查，尽快明确是否存在特殊细菌感染并及时了解致病菌种类及药敏情况，指导入院后抗生素使用。(1)感染较重患者及时拆除缝线充分引流，立即给予维斯蒂负压吸引，加速脓性分泌物和坏死物排除;(2)感染较轻患者24小时内接受清创骨折复位外固定支架固定术，同时加以局部敏感抗生素灌洗;(3)对院外截肢并感染患者，立即敞开伤口，充分引流，同时行皮肤牵引，防止局部皮肤挛缩;(4)院外接受内固定治疗并感染患者，在控制感染、积极调整全身情况后改内固定为外固定支架固定后局部敏感抗生素灌洗;(5)对疑似特殊细菌感染的患者除使用常规控制感染手段外，立即给予隔离观察，避免发生交叉感染事件;(6)严重感染并伴有骨外露的患者在局部炎症得到有效控制并积极调整全身情况后接受植皮手术治疗。结 果
19例伤员感染均得到良好控制，平均时间15天，无新截肢病例，无残端超关节修整病例。
典型病例：患者男性，44岁。5月12日地震时致右小腿离断，次日上午在震区接受右大腿中下1/3截肢术，16日转我院治疗。入院后见残端有一横行切口长约20cm，切口中部有脓液渗出，拆除切口缝线后约有100ml脓性液体流出。化验检查：血红蛋白(Hb)78g/L，红细胞(RBC)2.48×1012/L，白细胞(WBC)12.91×109/L，血沉(ESR)94mm/h，C反应蛋白(CRP)125mg/L，白蛋白(ALB)24.5g/L;右大腿残端脓液细菌涂片：查见少量革兰阴性杆菌;细菌培养：大肠埃希氏菌、肠球菌;多种抗生素敏感。入院后全身治疗：立即纠正贫血及低蛋白血症，纠正电解质紊乱，积极抗感染——根据药敏调整抗生素(硫酸阿米卡星+先锋V号);创面处理：立即拆除缝线，敞开伤口，充分引流(图1)，后无菌辅料包扎，次日行残端维斯蒂负压引流，局部滴加敏感抗生素(硫酸阿米卡星)，同时行残端皮肤牵引(图2)。至6月2日，患者创面感染控制良好，全身情况佳，行二次截肢残端修整术，术后切口愈合良好(图3)，6月17日拆线。并发症的预防：健肢床上功能锻炼，按摩预防深静脉血栓形成，鼓励患者咳嗽，防止肺部感染;卧气垫床预防褥疮。
图1 右大腿中下1/3截肢术后感染 图2 右大腿残端局部皮肤牵引 图3 右下肢残端修整术后1周残端愈合较好
讨 论
入院后处理：有四肢骨折的震区伤员因救治条件有限，且因被埋压时间长，局部创面接触特殊细菌可能性大，因此入院后应立即打开敷料，观察伤口情况，同时取创面周围和深层分泌物送检，做普通细菌培养和药敏，特别是厌氧菌和特殊细菌的检查。根据实验室细菌培养及药敏情况及时调整抗生素使用，有助于控制感染甚至降低患者死亡率[1，2]。
感染较重的创口应立即切开引流，同时给予广谱抗生素控制感染，待药敏结果汇报后及时调整抗生素。对伤口情况了解后，应积极了解患者全身情况，调整水电解质平衡、能量平衡及酸碱平衡。在积极控制感染的前提下积极调整患者全身情况，为二次手术做好充分准备。
保守：骨折后感染控制取决于感染的程度、患者的全身情况。一般轻度感染、全身状况良好，感染易控制。以下指征可给予保守治疗：(1)低毒力细菌感染, 炎性分泌物不多;(2)炎性分泌物局限,无大面积骨裸露;(3)肢体无肿胀及明显的炎性表现。抗生素使用应有药敏实验指导以确保有效性。保守治疗过程中伤口应及时换药, 清洗要彻底, 引流要通畅，必要时可使用维斯蒂负压吸引排出脓性分泌物及坏死组织，促进肉芽组织生长，加速控制局部感染;同时为患者供应足够的营养及热量, 增强患者的抗感染能力也是控制感染的必要条件。
手术治疗：对骨折后严重感染或经保守治疗效果不佳的患者, 应待其病情稳定、感染控制一定时期后行手术治疗。清除坏死组织、消灭局部感染因素、促进骨折愈合是手术控制感染的主要目的。手术时机对于手术能否成功控制感染、促进骨折愈合非常关键，过于激进的手术很可能造成感染进一步加重甚至危及患者的生命，而过于保守则可能增加患者的痛苦并对患者的精神带来再次打击。我们认为把握良好的手术时机需要注意以下二方面：(1)患者全身情况：通过积极的干预使患者水电解质保持平衡，血红蛋白、白蛋白等营养指标恢复至正常或可接受水平;(2)局部感染情况：通过伤口换药、充分引流及合理使用抗生素，使局部感染得到控制，并对血沉、C反应蛋白、白细胞数量、中性粒细胞比值等感染指标进行检测，待其降至正常或有明显下降趋势。手术时要尽可能彻底清除感染灶以及周边坏死组织，术中可用碘伏充分浸泡感染组织10分钟，并用大量过氧化氢、生理盐水反复冲洗。骨折固定应选择外固定支架固定，可降低感染复发率。伤口闭合要根据情况,可采用Ⅰ期闭合、游离植皮、皮瓣移植等方法，但应放置足够数量引流管，一般不少于2根。术后抗生素使用直至伤口愈合、感染表现消失[3]。本组患者使用抗生素时间为7~10天，平均8.3天。必要时可局部灌洗，但需根据病灶腔具体情况决定，一般冲洗7天左右。
预防特殊细菌感染：震区伤员由于被困时间长，医疗环境相对较差，伤处多于泥土接触又得不到及时救治，加大了特殊细菌感染几率，如产气荚膜杆菌以及其他厌氧菌等。产气荚膜杆菌芽孢广泛存在于界泥土中，当进入人体深部间隙后便会大量繁殖，致局部形成气性坏疽，给治疗带来巨大的困难，很多患者不得不接受截肢手术治疗。由于该细菌毒力大，在适当条件下可能引起交叉感染，因此在灾区伤员转入后必须进行特殊细菌及厌氧菌的检查，做到早发现、早隔离、早治疗。本组有2例入院伤口细菌学检查时发现芽孢及产气荚膜杆菌菌体，立即隔离观察，同时积极给予抗厌氧菌治疗，及时避免了不良后果发生。
【】
[1]Salonen JH,Eerola E,Meurman O.Clinical significance and outcome of anaerobic bacteremia[J].Clin Infect Dis,1998,26(6):1413-1417.
[2]Watanabe K,Mikamo H,Tanaka K.Incidence,treatment and outcome of anaerobic bacteremia[J].Nippon Rinsho,2004,62(12):2330-2336.
[3]过邦辅编译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海远东出版社,1991.780-781.
