支持钢板固定治疗复杂胫骨平台骨
【摘要】 回顾45例复杂性胫骨骨折的临床资料，探讨支持钢板固定复杂性胫骨平台骨折的手术方式及疗效。认为复杂性胫骨平台骨折应考虑手术治疗，以支持钢板为宜，X线、CT、MRI检查相结合对骨折的全面评价及指导手术有重要意义。
【关键词】 胫骨骨折；钢板；内固定
1997年1月～2005年1月我们对45例Schatzker分型［1］属于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的复杂骨折进行了开放复位+内固定，以及术后的无负重状态下的关节功能训练，获得良好的治疗效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组45例，男性32例，女性13例；年龄18～70岁，平均42岁。其中Ⅳ型20例，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例；共45个胫骨平台骨折；左侧18例，右侧27例；闭合性损伤36例，开放性损伤9例。损伤原因：道路伤24例，压砸伤10例，坠落及其他原因损伤11例。合并膝关节韧带及半月板损伤者18例，其中内侧副韧带损伤11例，外侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例,半月板损伤5例，骨筋膜室综合征2例。
2 治疗方法
2.1 术前治疗 本组病例入院后先行患肢抬高，跟骨牵引，消肿脱水治疗，2例骨筋膜室综合征行筋膜室切开后再行牵引、脱水治疗。对9例开放性损伤先行清创缝合。对有危及生命的合并伤，先行处理，稳定生命体征。除了行常规X线检查外，对30例行3D CT重建，对20例进行MRI检查。
2.2 手术方法 根据骨折类型及软组织损伤情况，采取适合的手术入路：前外侧切口、前内侧切口或膝前正中切口。对于Ⅳ型骨折采用撬拨植骨，T型、L型或Link钢板固定。对于Ⅴ型、Ⅵ型骨折以加压螺钉、骨拴固定平台骨折碎片，使关节面平整后再以1～2T型、L型或Link钢板固定干骺端。术中发现有骨缺损均进行植骨，对术前检查发现及术中的韧带损伤，予以修复固定。其中3例前交叉韧带损伤用钢丝穿过前交叉韧带的附着部,经骨隧道固定于胫骨结节处。1例后交叉韧带损伤亦用钢丝通过骨隧道固定。对5例半月板损伤3例行修补，2例行半月板切除。
2.3 术后处理 术后常规行负压吸引，24～48小时拔除。抬高患肢，尽早应用CPM被动功能锻炼，早期角度以30°～50°为宜，视情况逐渐加大。本组22例对于有韧带、半月板损伤和部分Ⅵ型术后给予石膏托固定，早期行股四头肌收缩锻炼，2～3周后拆除石膏固定，再行CPM被动功能锻炼。8～12月后根据X线片情况，考虑部分负重行走。
3 结果 本组45例胫骨平台骨折全部获得随访,随访时间12～36个月。骨折全部愈合，根据Hohl膝关节功能评分方法［2］进行综合评分：见表1。本组有2例出现一定范围的皮肤坏死缺损，经皮瓣转位和游离植皮术顺利愈合。2例手术伤口浅层并发感染，经抗感染治疗后痊愈。表1 45例胫骨平台骨折术后膝关节功能评分结果（例）
讨 论
胫骨平台骨折的目的及原则为劈裂骨折片复位并且坚强固定，恢复膝关节面的平整，纠正膝外或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，防止骨折的畸形愈合。
围手术期处理：（1)合并有其他功能器官的损伤时，必须先抢救危急生命的损伤，待生命体征稳定后，再行骨折处理。对于开放型骨折或伴有血管、神经损伤，先行清创缝合或血管、神经探查吻合术，病情稳定后行骨折处理。（2）对伴有膝周软组织严重挫伤的骨折，采取患肢抬高、跟骨牵引、消肿脱水治疗，严密观察末梢循环变化。（3）对合并有糖尿病及严重的内科疾病患者，要先积极治疗内科疾病，再施行手术。
手术注意事项：（1）本组均采取支持钢板内固定，必要的植骨和使用拉力螺钉可达到坚强固定；（2）支持钢板可以很好地通过钢板及远端螺钉将应力传导至骨折远端的骨质，钢板对近端位于不同平面的拉力螺钉有一定的固定作用，得到拉力螺钉固定支撑的骨折块因此可减少移位、保持稳定，便于维持对位及愈合；（3）对于术前未进行CT或 MRI检查的此类骨折，在进行复位及内固定同时，打开关节腔检查非常必要，避免遗漏膝关节附属结构的诊断。
胫骨平台骨折手术治疗的目的主要是恢复膝关节的活动度及下肢的负重功能。此类骨折关节及附属结构损伤严重，再则由于手术的干扰，术后康复不当极易造成关节僵硬。在坚强内固定的同时，早期功能锻炼非常重要。
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［1］Schatzker J.Tibial Plateau Fractures.In Browner,Jupiter,Levine,et al.Skeletal Trauma［M］.Philiadelphia：WB Saunders,1993.1745.
［2］Scheerlinck T, Ng Cs, Handelberg F, et al. Medium?term results of percutaneous arthroscopically?assisted osteosynthsis of fractures of the tibial plateau［J］.J Bone Surg(Br),1998,80(6):959-964.
