早期规范化镇痛对重型多发伤患者应激反应的影响

                作者：刘明华，文亮，尹昌林，屈纪富，王娟

【摘要】  目的 探讨早期规范化镇痛对重型多发伤患者创伤应激反应的影响。方法 50例重型多发伤患者，随机分为芬太尼PCA组（patient controlled analgesia）和传统疼痛处理组，在受伤后3小时内开始实施镇痛，在入院即刻、24、48小时测定血清皮质醇、肿瘤坏死因子?α（TNF?α）、白细胞介素?6（IL?6）水平，对比分析其差异。结果 两组基础值无显著差异，第24、48小时，芬太尼PCA组皮质醇、TNF?α、IL?6水平均显著低于传统疼痛处理组(P<0.05)。结论 与传统疼痛处理相比较，早期规范化镇痛治疗可显著减轻创伤后应激反应。

【关键词】  多发伤；镇痛；应激反应

    Abstract:  Objective  To evaluate the influence of early analgesia by fentanyl on stress response of multiple trauma patients.Methods  Fifty cases with severe multiple trauma were randomly divided into 2 groups: fentanyl PCA group and traditional treatment group.Analgesia was performed within 3 hours after injury,and the blood samples were obtained to determine the serum level of  cortisol,TNF?α,IL?6 at 0,24,48 hours after admission.ResultsThe primary level of each item had no significant difference between 2 groups.The levels of cortisol,TNF?α and IL?6 at 24 and 48 hours in fentanyl PCA group were lower than those in traditional treatment group(P<0.05).Conclusion  Compared with traditional treatment group, early analgesia by fentanyl could repress the post?traumatic stress reaction.

    Key words:multiple trauma;analgesia;stress response

    创伤疼痛是创伤应激的一个重要组成部分，并对患者的生理、心理及创伤的预后均有较大影响［1］。本文拟对重型多发伤患者实施早期规范化镇痛治疗，观察其对创伤应激反应的影响,并与传统疼痛处理进行对比性研究。

    临床资料

    1  一般资料

    2007年5月～2007年12月,从我科收治患者中遴选符合条件的病例50例，男性38例，女性12例；年龄18～60 岁。临床诊断为多发伤，均为受伤后3小时以内就诊入院的患者，损伤严重度评分(ISS)16～25 分；意识清楚、合作,安静时视觉疼痛模拟评分(VAS)≥3 分,生命体征相对稳定。为研究方便，排除以下情况病例：合并有严重颅脑损伤者（GCS评分<12分）或腹腔内伤情诊断不明、以及伴有呼吸抑制和原有基础疾病患者。病情出现重大变化如意识突发严重障碍或出现全身感染并发症或3天内行手术治疗者自行退出研究。伤员入院后按常规进行补液、对症、支持、抗感染等治疗。

    2  分组和方法

    将符合条件的病例随机分成2组:芬太尼PCA组(patient controlled analgesia)和传统镇痛组,每组各25例。芬太尼PCA组：芬太尼1.5mg以生理盐水稀释成150ml,浓度为10μg/ml。背景剂量:以1ml/h的速度持续静脉泵入，另每半小时可手控泵入0.5ml，必要时背景剂量可增加至4ml/h,以控制VAS≤3分。传统镇痛组：在患者疼痛难以忍受时(VAS>8分)临时给予肌注哌替啶75mg或皮下注射吗啡5mg治疗。以上病例在开始研究前均入创伤监护室，严密观察患者呼吸、血压、脉搏、体温等变化情况。

    3  镇痛泵及镇痛效果评定

    仪器采用美国百特微电脑便携式APⅡ型镇痛泵。镇痛效果评定采用VAS评分(0～10分)法,0分为无痛；10分为剧痛。

    4  标本留取和检测

    两组患者均在入院后第0、24、48小时抽取静脉血,离心分离血浆后于-70 ℃低温保存备检。留取标本进行皮质醇、肿瘤坏死因子?α（TNF?α）、白细胞介素?6（IL?6）检测。标本检测由专人严格按试剂盒说明进行操作。血清IL?6含量的测定采用ELISA 法,试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供;皮质醇及血清TNF?α含量采用放射免疫法测定, 试剂盒购自原子能研究所。

    5  统计学方法

    采用SPSS 13.0软件分析进行统计学处理。数据用均数标准差(±s) 表示,进行t检验和χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

      结  果

    1  研究病例的一般情况

    两组在年龄、性别比、ISS评分等均无显著差别。芬太尼PCA组男性18例,女性7例；年龄21～60岁,平均37.6岁；ISS评分(22.3±4.7)分。传统镇痛组男性20例,女性5例；年龄19～59岁,平均35.8岁；ISS评分(21.5±3.4)分。伤情涉及颅脑损伤、肺挫伤、血气胸，肝、脾、肾挫伤，椎体骨折、骨盆骨折、肢体长骨骨折、广泛软组织伤等。

    2  临床观察

    伤后48小时进行VAS评估，芬太尼PCA组为(2±1)分，传统镇痛组为(7±2)分。按照全身炎症反应综合征观察指标，芬太尼PCA组内呼吸>20次/min，脉搏>90次/min及体温>38℃者的例数显著低于传统镇痛组 ( 均为P<0.05)(见表1) 。

    3  皮质醇、TNF?α、IL?6变化

    入院时两组间基础水平比较,差异无统计学意义（P>0.05)。创伤后24小时、48小时,芬太尼PCA组皮质醇、TNF?α、IL?6水平显著低于传统镇痛组(P<0.05)(见表2)。表1  两组患者48h时临床指标变化

    VAS分值T>38.0℃P>90次/minR>20次/minPCA组(25例)2±1*  5例*10例*8例*传统组(25例)7±212例19例13例

    组间比较：*P<0.05表2  两组多发伤患者血清皮质醇、TNF?α、IL?6水平的变化

　　讨  论

    创伤后疼痛一直没有引起临床医生足够的重视，其主要原因有：低估疼痛对创伤预后的影响、过度考虑镇痛对血流动力学和呼吸的抑制作用，无根据地对镇痛药成瘾的担忧等［2，3］。事实上，创伤后疼痛对创伤的预后有很重要的影响。不论什么机制所致创伤，身体的剧烈疼痛以及心理所受的强烈刺激必然诱发较严重的应激反应。在应激反应早期,适当应激反应可提高机体的适应性,但持续严重应激反应则会引起机体内环境明显失衡, 导致神经、内分泌、免疫系统功能紊乱等,出现机体应激性损害。多发伤所致应激反应远比择期手术所致应激反应要强烈得多，包括细胞因子和急性期反应物质的释放，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素和促肾上腺皮质激素水平的升高，免疫系统抑制、血液高凝状态、氧耗增加等，这些反应是创伤患者死亡的重要因素［4，5］。研究表明，严重的创伤后疼痛在短时间内还可引起神经系统解剖和生理上的变化，其结果是细胞内启动连锁反应［6］。因此，早期干预创伤后疼痛应可有效防止或逆转此类反应的发生，创伤后尽早开始有效的镇痛具有重要意义［7］。

    近年，我们在临床工作中提出了无痛创伤治疗的目标：其含义一是患者到就诊后尽早实施镇痛治疗；二是实施有效的镇痛治疗。考虑到传统的创伤疼痛处理的不规范性，因此我们在本研究中以PCA规范化镇痛治疗与其作对比，探讨了两种疼痛处理方法对创伤应激反应的影响。

    传统的疼痛处理办法为：在患者疼痛难以忍受时(VAS>8分)临时给予肌注哌替啶75mg或皮下注射吗啡5mg治疗，其结果是患者长时间处于极度疼痛状态中［VAS为（7±2分）］，患者痛苦、焦虑。芬太尼PCA规范化镇痛治疗持续地给予镇痛剂控制疼痛，其结果是患者一直处于无痛或轻微疼痛状态中［VAS为（2±1）分］，患者基本无痛苦、精神状态良好。芬太尼具有以下优势：半衰期短，对血流动力学影响小，几乎没有中枢神经系统效应［7］，因此为临床广泛使用。我们临床观察时间较短，仅为48小时，但从所观察指标分析，PCA规范化镇痛治疗组患者生命体征更加平稳，其发生心动过速、体温升高及呼吸增快的例数明显低于传统处理组。

    针对创伤后疼痛应激所致的神经内分泌效应，我们在本研究中选取下丘脑?腺垂体?肾上腺皮质系统过度激活产生的皮质醇为观察指标。本研究发现:与传统不规范疼痛处理方式比较，PCA规范化镇痛治疗组血中皮质醇处于相对低水平，说明通过有效镇痛治疗，创伤应激所致的神经内分泌过度反应可得到一定程度的抑制，有利于多发伤患者的转归。

    创伤后疼痛应激同时还可引起免疫系统紊乱，主要体现在炎症因子的释放。TNF?α、IL?6是炎症反应时的重要炎症因子，我们在本研究中证实，芬太尼PCA镇痛治疗组血中TNF?α、IL?6水平明显低于传统不规范疼痛处理组，显示芬太尼PCA镇痛治疗对控制创伤应激所致的免疫紊乱连锁反应有一定作用，有利于防止多发伤患者向全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征方向发展。

    本研究证实，有效、良好的创伤后镇痛不仅仅是传统意义上的减轻痛苦，增加伤者舒适度，更重要的意义在于可在一定程度上降低创伤后过度应激反应,阻止炎症介质的进一步产生和释放,有助于病情的稳定和恢复，改善预后。

【】
  ［1］Mirjana L,Fayez K,Julianne S.Pain management in the trauma setting［J］.Semin Anesth,2005,24（1）:34-40.

［2］Cohen SP,Christo PJ,Moroz L.Pain management in trauma patients［J］.Am J Phys Med Rehabil,2004,83(2):142-161.

［3］Bijur PE,Be′rard A,Esses D,et al.Lack of influence of patient self?report of pain intensity on administration of opioids for suspected long-bone fractures［J］.J Pain,2006,7(6):438-444.

［4］Omerbegovic M,Duric A,Muratovic N,et al.Metabolic response to trauma and stress［J］.Med Arh,2003，57(4S1):57-60.

［5］Grogan EL,Morris JA Jr,Norris PR,et al.Reduced heart rate volatility:an early predictor of death in trauma patients［J］.Ann Surg,2004,240(3):547-556.

［6］Woolf CJ,Salter MW.Neuronal plasticity: increasing the gain in pain［J］.Science,2000,288(5472):1765-1769.

［7］Kevin MC,Horace FH,Gilbert F,et al.A fentanyl-based pain management protoaol provides early analgesia for adult trauma patients［J］.J Trauma,2007,63(4):819-826.