骨盆骨折合并尿道损伤的急诊处理

【摘要】  目的 探讨骨盆骨折合并尿道损伤大出血的急救控制措施和减少尿道损伤晚期并发症的早期处理方案。方法 回顾分析1999年10月～2007年5月我院处理的骨盆骨折合并尿道损伤42例，早期快速、大量补液和输血纠正血流动力学不稳定，经处理仍不稳定的患者，行双侧髂内动脉主干及主要分支双重结扎控制骨盆骨折和尿道损伤导致的大出血。若病情允许，急诊行尿道端端吻合术及膀胱造瘘术或尿道会师牵引固定术；若病情危重，仅行单纯膀胱造瘘术。结果 27例骨盆骨折合并尿道损伤大出血而休克患者，26例早期得到控制，1例死于难以控制的大出血。1例死于晚期深部难以控制的感染。40例经过1～9年（平均3.5年）随访，尿道损伤早期治愈24例，并发尿道狭窄12例，尿失禁4例和阳痿6例。结论 双侧髂内动脉主干及主要分支双重结扎术是控制骨盆骨折和尿道损伤大出血的有效措施。早期尿道端端吻合术及膀胱造瘘术尿道狭窄发生率较低，但阳痿发生率较高；尿道会师牵引固定术后多引起瘢痕性尿道狭窄，但缩小了尿道断端错位距离，减小延期手术难度；单纯膀胱造瘘术后必然遗留尿道狭窄，仅适用于病情危重的患者。

【关键词】  骨盆骨折；尿道损伤；急救

    Abstract：  Objective  To investigate emergency treatment of hemorrhea caused by urethral injury and pelvic fracture,early management of reducing advanced complication of urethral injury.Methods  From October 1999 to May 2007，retrospective analysis of 42 cases of urethral injury and pelvic fracture was performed.A rational application of hypogastric artery ligation can play a positive role in control of hemorrhea caused by urethral injury and pelvic fracture.If the patient's condition was permitted,patients with mild complications were treated by urethral realigment with traction or urethral anastomosis and suprapubic cystostomy;Patients with serious complications were treated only by suprapubic cystostomy.Results  Bleeding of 26 cases was controlled in 27 cases of hemorrhea caused by urethral injury and pelvic fracture.One case succumbed to hemorrhea out of control.One death was due to deep part infection.Forty patients were followed up within 1 to 9 years(mean,3.5 years).There were 24 cases of urethral injury in early stage,12 cases with urethral stricture,4 with urinary incontinence and 6 with sexual impotence.Conclusion  Anti?shock and control of bleeding are the principle of treatment of the critical condition.A rational application of hypogastric artery ligation can play a positive role in bleeding control caused by urethral injury and pelvic fracture.Selection of the appropriate management option depends on the cases’ condition,the extent of injury and the time of diagnosis.For urethral injury complicated with multiple organ injuries,if the cases’ condition permitted, the effect of early urethral anastomosis and suprapubic cystostomy is good,but the occurrence of impotence is high.For cases who are not suitable to take early urethral anastomosis,urethral realignment with traction is the first option.However,urethral stenosis resulting from hypertrophic scar often happens.While suprapubic cystostomy is only suitable to the serious and risk cases.

    Key words:pelvic fracture;urethral injury;emergency treatment

     骨盆骨折合并尿道损伤为临床常见创伤，且常常是严重多发伤的一部分，伤情严重、复杂，早期救治时往往顾此失彼。骨科医师认为预防深部感染与骨折不愈合是重点，而泌尿科医师却更侧重于减少晚期并发症（尿道狭窄、尿失禁、阳痿等）的发生［1］。1999年10月～2007年5月，我院共收治该类患者42例，经泌尿科与骨科医师相互协作处理，临床疗效满意，现报道如下。临床资料

    1  一般资料

    本组42例，其中男性40例，女性2例；年龄17～66岁，平均37.2岁。致伤原因：道路伤24例，高处坠落伤9例，重物打击伤6例，挤压伤3例。尿道损伤部位：男性膜部损伤40例；女性2例均为尿道前壁部分裂伤。尿道损伤程度：部分裂伤5例，完全断裂37例。临床表现主要有下腹胀满、排尿困难、尿潴留、尿道外口有血迹或尿道大量出血，下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗。直肠指检前列腺尖部浮动感21例，伴失血性休克35例。伴发伤有：颅脑伤2例，胸部伤（肋骨骨折伴血气胸）3例，肝破裂3例，脾破裂5例，直肠破裂1例，脊柱骨折3例，四肢骨折9例。17例疑诊病例行逆行尿道造影确诊，全部病例常规摄骨盆前后位X线片。全部病例损伤严重程度评分（ISS90）：18～34分，平均22.5分，均≥16分。受伤至接受处理时间：1～6小时。

    2  方法

    对于13例有危及生命的伴发伤（如颅内血肿、血气胸、肝破裂和脾破裂等）患者，请相关专科先行抢救生命的处理，35例伴失血性休克患者接诊后立即予以快速、大量补液和输血纠正血流动力学不稳定，即先在15分钟内静脉输入7.5％高渗氯化钠液体200ml，随后在15分钟～2小时内静脉补液2500～3500ml和（或）输血1200～2000ml，其中8例诊断明确的肝脾破裂患者立即剖腹探查修补肝脾破裂口控制出血。

    42例中27例因骨盆骨折和尿道损伤导致失血性休克。9例经前述处理血流动力学转为稳定，在24小时内行尿道会师牵引固定术。18例血流动力学仍不稳定的患者，果断进入手术室经盆腔行双侧髂内动脉主干及主要分支双重结扎术以控制骨盆骨折和尿道损伤导致的大出血；其中11例术中即转为稳定，同时对骨盆前环骨折行钢板内固定术和尿道端端吻合术及膀胱造瘘术；其余7例仍未完全稳定患者仅行单纯膀胱造瘘术，1例入院后4小时死于难以控制的大出血， 6例3～6个月后行延期尿道成形术。同时对未行内固定的骨盆骨折行外支架临时固定，病情平稳后5～10天改为钢板内固定。

    另外15例中，5例尿道部分裂伤仅行气囊尿管保留导尿术，10例在24小时内行尿道端?端吻合术及膀胱造瘘术，同时对骨盆骨折行钢板内固定术。

    保留导尿的患者根据情况2～4周后拔出尿管。

   结  果

    42例中1例入院后4小时死于难以控制的大出血，1例死于晚期难以控制的深部感染。

    40例经过1～9年随访，平均3.5年。5例尿道部分裂伤仅行气囊尿管保留导尿，患者全部治愈，排尿通畅，无尿失禁，无阳痿。21例完全性尿道断裂行尿道端端吻合术及膀胱造瘘术，16例治愈，2例有尿失禁及阳痿，无尿道狭窄；2例有阳痿和轻度尿道狭窄，无尿失禁，经尿道扩张后排尿通畅。9例行尿道会师牵引固定术的患者， 3例恢复正常排尿；2例轻度狭窄患者经多次尿道扩张恢复正常排尿；1例重度尿道狭窄伴阳痿，行延期尿道成形术恢复正常排尿，但阳痿仍存在。3例出现瘢痕性尿道狭窄患者，经内镜下高频电刀尿道成形术治疗，2例恢复正常排尿，1例出现永久性尿失禁。6例早期仅行单纯膀胱造瘘术患者全部出现尿道狭窄，经行延期尿道成形术，3例恢复正常排尿；2例出现尿道狭窄，经反复多次尿道扩张，基本恢复正常排尿；1例出现尿失禁伴阳痿。

    讨  论

    1  早期纠正血流动力学不稳定是降低死亡率的关键

    骨盆骨折合并尿道损伤本身即为严重多发性创伤，本组病例ISS90评分均≥16分，部分患者又伴颅脑伤、胸部损伤和腹部脏器损伤等伴发伤，伤情严重、复杂，死亡率非常高。大出血导致的失血性休克是合并骨盆骨折的多发伤患者24小时内死亡的主要原因之一［1］，因此早期纠正血流动力学不稳定是降低死亡率的关键所在。对于骨盆骨折和尿道损伤导致的大出血，早期我们先行快速、大量补液和输血以纠正血流动力学不稳定，经过1～2小时抗休克处理血流动力学仍不稳定者，果断进入手术室经盆腔行双侧髂内动脉主干和其主要分支双重结扎控制出血，因骨盆和尿道均系髂内动脉系统供血。我们认为该法止血效果理想，且明显优于传统的单纯行髂内动脉主干结扎，因骨盆和盆腔内脏器具有广泛的侧支血管网，只有同时结扎主要分支才能阻断主要侧支循环，有效地控制出血。瞿玉兴等［2］也明确指出栓塞术止血效果优于髂内动脉（主干）结扎术，其主要原因是髂内动脉结扎术只结扎髂内动脉主干，而侧支循环仍存在。行栓塞术时，髂内动脉的一系列分支将均被栓塞，故该法止血效果与栓塞术几乎相当。本组27例骨盆骨折和尿道损伤大出血采用该法，26例得到成功控制。其次，早期稳定骨盆对控制出血也具有重要意义。因骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面，如骨折不稳定，在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血，反复出血消耗大量的血小板和凝血因子，导致凝血功能不全，进一步加重出血。外固定支架对骨盆骨折固定效果确切，操作简单、快捷，创伤小，对全身情况干扰小。Riemer等［3］研究证实对血流动力学不稳定的患者采用即刻外固定可使死亡率由22％下降至8％，故有条件可常规使用，无条件时采用床单捆绑简单固定骨盆也会取得一定的止血效果。

    2  尿道损伤急诊处理方案的疗效比较

    尿道损伤有部分裂伤和完全断裂之分，其明确诊断主要根据逆行尿道造影。对于部分裂伤患者，绝大多数能够获得成功导尿。我们认为对于导尿成功者仅需保留导尿2～3周，疗效满意。本组5例全部治愈，排尿通畅，最大尿流率＞15ml/s，可通过18F以上尿道探条，排泄性尿道造影无尿道狭窄，无尿失禁及阳痿。对于尿道完全断裂的患者，绝大多数不能获得成功导尿，不主张使用含金属引导探子的导尿管或金属探条反复试插，以免加重尿道损伤，甚至可能损伤勃起神经，增加出血和继发盆腔感染的机会。若病情允许，我们主张急诊进行尿道端端吻合术及膀胱造瘘术或尿道会师牵引固定术。从本组病例可以看出，尿道端端吻合术及膀胱造瘘术临床疗效最好，治愈率最高，尿道狭窄发生率较低,但阳痿发生率相对较高。急诊早期尿道吻合，组织弹性好、无瘢痕、无黏连，可使尿道达到良好的解剖复位，同时可以清除血肿和充分引流外渗尿液，减少感染，不易形成尿道狭窄，故术后尿流通畅率最高；但尿失禁和阳痿发生率相对较高。因局部组织损伤及血肿较重而致术野不清，广泛操作有进一步损伤尿道、血管和神经的不足。有报道［4］不探查耻骨后间隙可降低阳痿发生率，因支配阴茎海棉体的神经支伴随血管走行，于前列腺部和膜部尿道后外侧形成神经血管束，与尿道腔仅距3～4mm，故耻骨后间隙的操作及多次尿道复位成形术会增加阳痿的发生率。尿道会师牵引固定术阳痿发生率较低，其操作简单、安全有效，但尿道断裂处瘢痕组织形成，术后多引起瘢痕性尿道狭窄，有利的一面是该法缩小了尿道断端对合不良和错位的距离，减小了延期手术的难度，亦为延期进行微创手术创造了有利条件［5］。单纯膀胱造瘘术术后必然遗留尿道狭窄，Herschom等［6］报道后期尿道狭窄率为95.5％。本组6例全部遗留尿道狭窄，需行延期尿道成形术，除非病情危重，不主张早期采用该方案，因断裂的尿道断端对合不良，甚至错位很远，增加了延期尿道成形术的难度和患者不必要的痛苦及费用。

【文献】
  ［1］王满宜.骨盆骨折的研究现状［J］.中华创伤杂志,2008,24(3):161-165.

［2］瞿玉兴,长谷川利雄,中冈伸哉,等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血［J］.中华骨科杂志,1996,16(11):672-674.

［3］Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation［J］.J Trauma,1993,35（5）:671-675.

［4］徐雪良.骨盆骨折致后尿道损伤16例［J］.中华创伤杂志,2004,20(3):179-180.

［5］高建平，张征宇，马宏青，等.骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗［J］.创伤外科杂志,2006,8(1):13-15.

［6］Herschorn S,Thijssen A,Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra［J］.J Urol,1992,148(5):1428-1431.