髋臼骨折56例手术治疗的体会

                  作者：李新志，郑之和，卢国强，曾勇，熊家伟，胡振国

【摘要】  目的 探讨髋臼骨折手术方法和效果。方法 56例髋臼骨折的手术治疗效果。根据不同的骨折类型,手术采用K?L（Kocher?Langenbeck）入路35例，髂腹股沟入路8例，前后联合入路(髂腹股沟加K?L入路)13例。复位后应用骨盆重建钢板、拉力螺钉内固定及人工关节置换。结果 平均随访时间为26个月（8～42个月）。复位根据Matta影像学评分，解剖复位31例，良好复位21例， 差4例；优良率92.9%。局部感染2例，发生创伤性关节炎4例，异位骨化2例,股骨头无菌性坏死1例。结论 髋臼骨折术前正确分析骨折类型，选择手术时机、入路、手术顺序和术中良好的复位是提高治疗效果的关键。

【关键词】  髋臼骨折；复位；内固定

    Abstract：  Objective  To discuss the method for management of acetabular fractures and evaluate the corresponding results.Methods  The experience in treatment of 56 cases of acetabular fractures was summarized.According to different types,K?L(Kocher?Langenbeck) approach was applied in 35 cases,ilioinguinal approach in 8 cases,and combined approaches(K?L plus ilioinguinal) in 13 cases.Fixation was carried out with special instruments,such as pelvic reconstructive plates,lag screws or artificial joint replacement.Results  The average follow?up time was 26 months（from 8 months to 42 months）.According to Matta evaluation,excellent 31 cases,good 21 cases,acceptable 4 cases.The excellent and good rate was 92.9%.Infection was observed in 2 cases,traumatic osteoarthritis in 4 cases,heterotopic ossification in 2 cases,and avascular necrosis of the femoral head in 1 case.Conclusion  Correct analysis of the types of complicated acetabular fractures,time selection of operation,reasonable surgical approaches,operation order and correct reduction are crucial factors for increasing the treatment rate.

    Key words:acetabular fractures;reduction;internal fixation

     髋臼骨折多为高能量损伤，常见于青壮年，可为单纯的髋臼骨折，亦可为骨盆骨折的一部分。解剖复位、有效内固定和早期功能锻炼是髋臼骨折的治疗原则。由于髋臼位置深、解剖关系复杂、骨性结构不规则、手术难度大，某些复杂的髋臼骨折，有时即使手术也很难达到完全解剖复位。良好的复位和可靠的内固定是获得良好治疗效果的关键。自2003年6月～2007年9月，我院对56例有移位的髋臼骨折行切开复位内固定术，疗效满意，现报告如下。临床资料

    1  一般资料

    本组共56例，男性37例，女性19例；年龄18～62岁，平均38.5岁。致伤原因：道路伤31例，砸伤14例，高处坠落伤11例。合并髋关节后脱位7例，中心型脱位5例；坐骨神经损伤4例，骨盆骨折12例，四肢骨折15例，脊柱骨折6例，血气胸8例，脑外伤6例，膀胱和尿道损伤5例，腹腔脏器损伤6例，合并失血性休克5例。所有患者均摄骨盆前后位片，并行骨盆CT扫描及三维重建。骨折按照Letournel?Judet方法分型，其中后壁骨折8例，后柱骨折6例，前壁骨折4例，前柱骨折6例，横形骨折7例，后柱伴后壁骨折6例，横形伴后壁骨折5例，“T”形骨折4例，前柱伴后半横形骨折2例，双柱骨折8例。骨折移位均>3mm。患者入院后均给予骨牵引。伤后3周内手术者46例；9例因严重多发伤经全身治疗病情稳定后，于3周后手术；1例在外院牵引治疗6个月，髋臼后壁骨折块大部分吸收行关节置换术。

     2  方法

    手术入路的选择及固定方法：（1）髂腹股沟入路8例，主要应用于双柱骨折，先用钢板固定前柱，再用拉力螺钉固定后柱；（2）髋后方Kocher?Langenbeck入路35例，用于后柱合并后壁骨折，横形加后壁骨折；（3）髂腹股沟切口加后方入路13例，用于横形骨折，“T”型骨折，前柱及后方横形骨折(见图1)。55例采用髋臼重建钢板加拉力螺钉固定，1例采用髋臼打压植骨人工关节置换术。术后负压引流24～48小时，2～3周开始进行患侧髋关节自主伸屈运动或扶拐不负重活动，8～10周后根据X线摄片情况决定负重行走。大多数双柱骨折可经髂腹股沟入路完成手术，根据骨折移位程度和受伤时间，也可选择其他入路。螺钉固定时要注意固定方向，以免螺钉进入关节腔，术中注意保护血管、神经，避免过度牵拉或受压。

  结  果

    按Matta等［1］髋臼骨折切开复位标准，本组达解剖复位31例(骨折移位0～1mm)，满意21例(骨折移位2～3mm)，不满意复位4例(骨折移位>3mm)。根据Matta［2］髋关节功能评分标准，经随访8～42个月，优49例，良5例，差2例。发生股骨头坏死1例，创伤性骨关节炎6例，有5例发生不同程度的异位骨化。讨  论

    1  手术时机

    髋臼骨折多为高能量伤，常伴其他复合损伤，而且手术创伤大。Giannoudis等［3］指出，严重骨盆骨折,损害控制骨科(damage control orthopaedics,DCO）可明显减少并发症和死亡率。故早期宜临时牵引固定制动，纠正休克、呼吸障碍和血流动力学紊乱，待病情稍稳定后手术，而且骨折后一定的时间窗也有利于制定稳妥的手术方案。但骨折超过3周，骨痂形成、骨折畸形愈合、软组织挛缩和瘢痕组织形成等一系列继发性病理改变，使手术复位和固定的难度增大而影响最终疗效。Kumar等［4］认为髋臼骨折1周内为最佳手术时机，超过10天由于瘢痕形成造成复位困难，超过3周的陈旧性骨折因骨痂形成导致复位更为困难，因此以4～7天为佳。但合并髋关节脱位手法复位失败则需急诊手术，合并坐骨神经损伤应创造条件及早手术。对髋部软组织挫伤较重的病例，最好是延迟手术时间或行牵引保守治疗，以后根据关节功能障碍程度可采用人工关节置换修复关节功能。

    2  手术入路的选择

    髋臼骨折的解剖复位与临床疗效密切相关，一般认为，手术入路取决于骨折的类型、移位方向及固定方案，正确选择手术入路将会降低骨折复位难度，有利于提高复位质量［5］。因此，术前进行CT扫描或CT三维重建，通过多角度和多方位观察了解骨折线走行方向、主要骨折块的大小、形状和相对位置很有必要。手术入路的选择应优先考虑横形骨折线位置，通过考虑横形骨折线在前后柱位置高低、前后柱骨折块的粉碎程度等因素，便于精确复位。对于某些涉及前后两柱的复杂骨折，如前柱合并后半横形骨折及横行骨折合并后壁骨折，仅有前或后骨折块单向移位的T形、双柱骨折等，也可根据移位方向、横形骨折线在前后柱位置高低、骨折在前后柱粉碎程度及固定方案(包括是否同时行骨盆骨折内固定等)采用单一髂腹股沟入路或K?L入路（见图2）。但对于前移位较大的横形和后壁联合骨折、前后骨折块移位均明显或髋关节面粉碎严重的T形骨折、双柱骨折，单靠前路或后路切口显露复位往往较为困难，常需前后联合入路来显露处理此类骨折［6］。

    3  复位和固定

    髋臼骨折为关节内骨折，治疗上要求恢复关节面解剖连续性、髋臼负重区与股骨头同心圆关系，重建髋关节的稳定［7］。术中骨折复位一般先恢复骨盆及骨盆环的解剖结构，再进行髋臼局部的复位，顺序为先复位固定耻骨联合和骶髂关节，再复位前柱、后柱、后壁；先复位骨折移位大的柱，争取同一切口复位另一柱。虽然双柱固定要比单柱固定坚强，但不能为了增加固定的强度而刻意扩大显露，增加切口和创伤。尽量在同切口内行该柱重建钢板固定，并对另一柱行拉力螺钉固定。对于髋臼骨折合并髋关节后脱位时，要先行髋关节的闭合复位，再行髋臼的复位。对于单纯前壁、后壁或后上壁骨折，有时可用单纯螺钉固定，甚至使用可吸收螺钉固定，也可获得满意复位和固定。特别是可吸收螺钉固定，可避免再次手术，患者更容易接受。此类患者术后下肢牵引时间至少6周以上，3个月内避免负重行走，以免引起骨折端移位。严重的后壁粉碎性骨折，可行大块髂骨移植重建后壁以恢复髋臼的完整性，本组中有1例陈旧性髋臼骨折，牵引治疗6个月仍处于脱位状态，采用大块髂骨移植，打压植骨并人工关节置换，取得较好的效果。复位和固定总的原则是能简单不复杂，能单一切口不联合切口；能单一切口通过拉力螺钉固定另一柱，就不选择双切口双钢板固定；尽量不打开关节囊，避免脱出股骨头。

【】
  ［1］Matta JM，Merritt PO.Displaced acetabular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res,1988,(230):83-97.

［2］Matta JM.Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively with in three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632-1645.

［3］Giannoudis PV,Pape HC.Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries［J］.Injury,2004,35（7）:671-677.

［4］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et al.Operative management of acetabular fractures: a review of 73 fractures［J］.Injury，2005，36(5):605-612.

［5］徐荣明，马维虎.髋臼骨折的手术治疗策略［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(1)：7.

［6］李世和，吴迪，李骅，等.髋臼骨折手术入路的选择［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(1):99-102.

［7］Karunakar MA，Goulet JA，Mueller KL，et al.Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures［J］.J Pediatr Orthop，2005，25(1):34-38.