损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用
作者：杨帆，白祥军，刘开俊，宋先舟，田利华，汤曼力
【摘要】 目的 研究损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中应用的临床效果。方法 对116例严重多发伤合并休克患者进行临床分析，比较损害控制组和常规方式两组间“致死性三联征”和其他相关生理指标恢复情况及与患者预后的关系。结果 损害控制组患者重要生理指标恢复正常的时间较常规方式组显著性缩短，术后指标值较常规方式组更接近正常值，且病死率较常规方式组低（P＜0.01）。结论 在严重多发伤合并休克救治中应用损害控制理论能明显改善患者生理指标恢复，提高生存率。
【关键词】 多发伤；损害控制；休克；三联征
Abstract： Objective To investigate the clinical therapeutical effect of damage control theory in severe multiple injury with shock resuscitation.Methods A total of 116 patients were divided into damage control group and conventional group，and the recovery time of lethal triad of death and other physiological index in both groups were compared.Results The recovery time of important physiological index in damage control group was shorter than that in conventional group.The value of physiological index after operation in damage control group was more close to normal than that in conventional group.The mortality rate in damage control group was less than that in conventional group（P＜0.01）.Conclusion The management of damage control theory could obviously improve the recovery of physiological index and increase the survival rate for treatment of severe multiple injury and shock.
Key words：multiple injury；damage control；shock;triad syndrome
严重多发伤患者常常合并有不同程度的休克，由于此类患者伤情重、病情复杂，易发生各种生理功能紊乱，各部位损伤在处理上存在着矛盾。如果在早期给予不恰当的确定性，往往会加重休克和难以纠正的“致死性三联征（lethal triad of death）”［1］，甚至会直接导致患者死亡。我科将损害控制理论（damage control theory）应用于严重多发伤合并休克的临床救治中，并取得了良好的效果，现报道如下。临床资料
1 一般资料
1.1 病例入选标准 所有入选病例均来自我院创伤外科2006年1月～2008年1月所收治的严重多发伤患者（ISS评分≥25），按手术及治疗原则分为损害控制组和常规方式组。两组入选病例同时满足下列条件：（1）损伤危及生命，需急诊手术治疗；（2）血流动力学不稳定，入院时收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜70mmHg，有休克表现；（3）致死性三联征：严重代谢性酸中毒pH＜7.25，碱剩余（base excess，BE）≤-8mmol/L；中心体温T＜35℃；非出血性因素导致的凝血功能障碍，PT＞16秒，APTT＞50秒或大于正常值50%；（4）失血量大，需大量输注浓缩红细胞或血浆；（5）排除既往有糖尿病、高血压、心脏病等影响患者生理指标观测的疾病；（6）两组病例的性别、年龄、伤后就诊时间、损伤部位数目、ISS评分、休克指数经统计学比较无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 一般情况分析 入选病例中男性78例（67.24%），女性38例（32.76%）；年龄16～71岁，平均（34.79±26.41）岁。致伤原因：道路伤54例（46.55%），坠落伤23例（19.83%），暴力伤22例（18.97%），自身意外伤15例（12.93%），其他损伤2例（1.72%）；受伤部位均≥2个以上解剖区域，平均（2.54±1.21）个部位；ISS评分：29～75分，平均ISS（46.51±19.73）分；死亡病例8例，病死率为6.90%；伤后就诊时间生存组为（2.86±1.28）小时，死亡组为5.36小时。
1.3 治疗原则 损害控制组：Ⅰ期采用简略手术即以止血与控制污染为主，要求简单有效迅速，手术时间控制在90分钟以内，其中快速开颅血肿清除和去骨瓣减压术16例次，胸腔闭式引流或开胸心脏血管损伤修补20例次，快速剖腹探查或腹腔填塞19例次，四肢骨盆骨折外固定13例次。然后进入创伤外科重症监护病房（traumatic intensive care unit，TICU）进行复苏，待病情稳定、酸碱失衡得以纠正和体温及凝血功能正常后，再进行确定性手术。常规方式组：Ⅰ期采用确定性手术，以解剖性修复为主，要求详尽手术，Ⅰ期处理原发损伤，术后进入TICU进行复苏和后续诊疗。两组其他治疗方案一致。
2 诊断和数据处理标准
2.1 弥散性血管内凝血的诊断 根据吴在德、吴肇汉主编《外》第6版标准［2］，进行弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）诊断。
2.2 生理指标处理标准 根据我院相应实验检查报告单上正常范围判定、处理，并均数值和标准差。
3 研究方法
收集多发伤患者住院期间上述资料，通过统计比较损害控制组和常规方式组各项重要生理指标恢复至正常值的时间、术后同一时段指标值的恢复程度和病死率的变化，分析各组因素间的差异及其同预后的关系。
4 统计方法
应用Excel和SPSS14.0统计学软件，对计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的非参数秩和检验或t检验，率的比较采用χ2检验分析，变量间用Logistic回归分析，P＜0.05作为具有统计学意义的标准。结 果
1 两组间手术情况（见表1）
由表1可见，两组患者术中平均体温无显著性差异（P＞0.05）；损害控制组患者急诊手术持续时间较常规方式组缩短、输血量减少、病死率降低，差异具有显著性意义（P＜0.01）。
2 两组间重要生理指标恢复时间（见表2）
由表2可见，损害控制组患者血乳酸（blood lactic acid，BLA）、体温（T）、DIC、休克指数（shock index，SI）、BE、PT、APTT恢复时间均较常规方式组缩短，差异具有显著性意义（P＜0.01）。
3 两组术后指标的比较和病死率的关系（见表3）
由表3可见，损害控制生存组的T和平均动脉压（MAP）均显著高于常规方式生存组（P＜0.05），更接近于生理正常值；损害控制死亡组的MAP显著高于常规方式死亡组（P＜0.05），两组内存活组T和MAP均显著高于死亡组（P＜0.05）；损害控制组的BLA、血糖（blood glucose，BG）、K+、PT、APTT、pH、BE较常规方式组更接近与生理正常值，且具有显著性意义（P＜0.05），两组内存活组BLA、BG、K+、BE较死亡组更接近于生理正常值，且具有显著性意义（P＜0.05）。表1 两组间手术情况
指标分组原则分组损害控制组常规方式组（n=55）（n=61）术中平均体温（℃）34.76±0.3734.88±0.29手术持续时间（min）67.43±19.52*163.95±55.41输血量（U）2.48±1.03*13.07±2.66病死率（%）3.64*9.84
损害控制组和常规方式组比较：*P＜0.01表2 两组间重要生理指标恢复时间（损害控制组和常规方式组比较：*P＜0.01 表3 两组术后指标的比较和病死率的关系
讨 论
创伤以道路伤、坠落伤、暴力伤等高能量损伤为主要致伤因素［3］，严重多发伤发生率高、损伤重、合并伤复杂、伤后易出现严重休克，导致生理功能紊乱，表现为代谢性酸中毒、低温和凝血障碍的"致死性三联征"。严重多发伤患者伤后生理恢复潜能濒临耗尽，若再施行有创的确定性手术或操作，患者往往会因此而在术中或术后迅速死亡。所以严重多发伤患者的预后是由其生理极限和内环境紊乱的能否及时纠正决定，而不是由早期的确定性手术和解剖关系的恢复来决定。随着对严重多发伤患者病理生理基础的不断认识和研究，促使早期实施确定性手术的观念发生了转变。
损害控制是指用外科控制的方法，临时控制出血与继续污染，而不以确定性的手术进行解剖修复。1983年Stone等［4］最早提出了损害控制外科（damage control surgery）的概念，认为创伤早期施行简略的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者；1993年Rotondo等［5］报道了在严重多发伤救治中应用损害控制的概况，损害控制理论初步形成。损害控制理论认为手术只是整个救治过程的一个部分或开端，而不是全部或终结；不恰当的、机体无法承受的手术会加速患者的死亡［6］。
本研究中，损害控制组患者Ⅰ期采用简略手术，以止血与控制污染为主，手术时间控制在90分钟以内，采取填塞、快速结扎等方式减少出血量，避免了长时间的复杂外科手术及麻醉引起的失血、热量丢失、酸中毒和免疫系统损害，削弱了手术操作对于患者的“二次打击”，为患者能够尽快复苏提供较好的生理基础条件；然后快速进入TICU继续复苏：早期改善组织低灌注和微循环障碍，减少乳酸生成。有研究表明［7］，血乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性，24小时内乳酸清除者存活率100%，而48小时内清除者存活率仅为14%；避免机体长时间手术丧失热量和减少出血，早期控制性复苏，避免低温液体过多的输入［8］，同时减少了输血量和大量输血传播的炎症介质和毒性物质的概率［9］；及时采取保温措施［10］，若体温降低超过机体承受极限（<32℃达90分钟以上）时，其损伤是不可逆的［11］，死亡将无法避免；降低续贯DIC的发生率。术后如果BLA、BG、血钾、凝血功能、pH、BE不能在24小时内恢复正常，多提示患者已出现严重生理功能紊乱，容易继发以DIC为首的各种并发症和MODS/MOF，预后不良。由表2和表3可知，损害控制组患者重要生理指标无论是在恢复正常所需时间，还是在术后指标值上，均较常规方式组好转，生存率明显提高。
损害控制理论的核心思想要求达到的不是“手术成功”，而是“救治成功”。我科经验如下：（1）院前快速、就近处理：积极争取患者出现生理极限“致死性三联征”之前的“新黄金1小时（new golden hour）”［12］。（2）简略手术：以简单、快捷的临时措施控制出血和污染后，快速关闭创口或腔隙（颅、胸、腹），避免进一步损伤，强调有效、快速预防和控制“致死性三联征”的。颅脑损伤：及时清除颅内血肿、去骨瓣减压以挽救患者生命。胸部损伤：快速开胸入胸腔，如果存在活动性出血或肺门血肿，有必要行肺门夹闭；直接肺叶切除可止血，防止漏气，胸腔填塞对胸壁和肺实质的渗血较有效。骨盆骨折：在骨盆环稳定时仅局部的填塞即可有效控制出血。腹部损伤：肝脏的出血可采取压迫肝十二指肠圆韧带、肝周填塞、肝血管的结扎阻断。脾脏损伤可行快速的脾切除，脾凹填塞止血。空腔脏器损伤不行吻合术，必须夹闭、缝合或进行单纯的切除。胰腺损伤必须Ⅰ期行胰周填塞、引流。尿道、膀胱损伤行暂时的修补并于耻骨联合上造瘘。腹部手术可暂不缝合腹膜，以降低腹膜间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发病率。大血管破裂需行外科修补或血管造影栓塞术。骨折：首先控制活动性出血，早期简易外固定架的应用能够减轻骨折断端移位和疼痛刺激［13］。（3）TICU控制性复苏和复温［14］：维持收缩压在90mmHg左右，防止血压过高引起已经闭塞的出血点再出血。以血浆、万汶等胶体为主要复苏液体，注重等比例的成分输血，避免单一输入浓缩红细胞，必要时还可输注血小板和冷沉淀，改善凝血功能。对于严重低体温患者还可将温暖的全血作为复苏液体。在纠正“致死性三联征”的酸中毒、低温和凝血功能障碍的同时，进行全面体检避免漏诊。（4）通气支持：严重创伤可以导致创伤性血胸、肺部损伤、误吸、脂肪栓塞，从而直接或间接出现低氧血症甚至ARDS，加重组织器官损伤，协同休克一起加速其他器官继发损伤的发生与发展，及时给予呼吸机支持是损害控制的重要组成部分之一［15，16］。（5）择期确定性手术：待病情稳定后，计划性再手术，取出填塞、全面探查、对受损脏器进行确定性修复，并行骨折内固定手术。我们认为，所有伤后生理功能严重紊乱，出现“致死性三联征”，不能耐受大手术或者确定性手术的严重多发伤合并休克患者都应采取损害控制理论作为一项策略性治疗原则，这也是今后严重多发伤救治的重要研究和发展方向之一。
【】
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