损害控制在严重胸部创伤救治中的应用

             作者：孔令文，都定元，谭远康，张为民，苏泓洁，马丁，赵兴吉

【摘要】  目的 探讨损害控制在严重胸部创伤救治中的应用。方法 对我科2007年7月～2008年6月救治的62例严重胸部创伤(AIS≥3)病例资料进行回顾性分析。结果 （1）全组死亡率为1.6%（1/62），手术组无死亡病例。（2）穿透伤单纯胸腔闭式引流术比例（55.6%,10/18）高于钝性伤（36.4%,16/44）（P=0.165）。穿透伤剖胸探查手术率为27.8%（5/18）高于钝性伤15.9%（7/44）（P=0.283）。连枷胸肋骨骨折内固定术占闭合性胸伤的11.4%（5/44）。（3）钝性伤并发症的发生率（63.6%,28/44）显著高于穿透伤（27.8%,5/18）（P=0.010）。老年患者更容易并发肺部并发症。结论 初期尽快的确定性急救处理和简化手术修复是损害控制外科技术在严重胸部创伤救治中的基本策略。后期积极的生理复苏与并发症处理是提高严重胸伤救治成功率的关键。

【关键词】  胸部损伤；创伤；损伤控制；损伤严重度评分

    Abstract:  Objective  To explore the effect of treatment of damage control surgery for patients with severe chest trauma.Methods  A total of 62 patients with severe chest trauma (AIS≥3) from July 2007 to June 2008 were reviewed retrospectively.Results  The mortality rate was 1.6%（1/62）.There were no dead cases in operation group.The ratio of close chest drainage for penetrating trauma（55.6%,10/18）was higher than that for blunt trauma（36.4%,16/44）（P=0.165）,and the ratio of thoracotomy for penetrating injuries （27.8%,5/18）was higher than that for blunt trauma（15.9%,7/44）（P=0.283）.The internal fixation of rib fracture performed in patients with flail chest was 11.4%（5/44）.The incidence of complication of blunt trauma（63.6%,28/44）was significantly higher than that of penetrating trauma (27.8%,5/18）(P=0.010),and the lung complications were more common for the aged patients than younger group.Conclusion  Early definitive care and abbreviated thoracotomy at the initial operation are useful in the treatment of severe chest trauma.Active resuscitation in the intensive care unit and treatment of complications can raise the survival rate for patients with severe chest trauma.

    Key words:chest injury;trauma;damage control;injury severity score

    严重创伤患者预后取决于患者的生理极限，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的［1］。因此，损害控制外科（damage control surgery,DCS）是危重创伤病人救治思路的一个大的进步，其核心思想是把外科手术看作是复苏过程整体中的一个部分，而不是本身的一个终结。DCS的策略和方法最早是由Rotondo等［2］明确提出，主张对危重创伤患者采取分三阶段处理的策略，即初期简化手术、重症监护室(ICU)复苏和再手术实施确定性修复和重建，开始时DCS主要针对危重濒死腹部创伤的救治，经过多年的，目前已逐渐应用到骨科、脑外科、眼科［3-5］等学科的创伤救治领域。但与Rotondo等［2］提出的损伤控制所不同的是，绝大多数胸部损伤则需要通过初期尽快的确定性修复［6］，后期积极的生理复苏与并发症处理来提高救治成功率。本文对我科1年来救治的62例严重胸部创伤(AIS≥3)病例资料进行回顾性分析，以探讨DCS在严重胸部创伤救治中的应用。

    1  一般资料

    收集我科2007年7月～2008年6月救治的严重胸部创伤病例62例 (AIS≥3)，男性48例，女性14例；年龄14～80岁，平均40.6岁。损伤机制：钝性伤44例，穿透伤18例。致伤原因：道路伤25例(40.3%)，锐器伤18例(29.0%)，坠落伤10例(16.1%)，钝器伤4(6.5%)，跌伤3例(4.8%)，挤压伤1例(1.6%)，机器伤1例(1.6%)。

    2  损伤情况

    2.1  胸部损伤  单处或多处肋骨骨折不伴连枷胸35例；多发肋骨骨折伴连枷胸8例，其中双侧连枷1例；胸骨骨折5例。创伤性血气胸59例，其中张力性气胸3例；肺挫/裂伤44例；纵隔血/气肿7例，钝性心肌挫伤22例，心包/心脏裂伤3例，急性心脏压塞2例，下腔静脉损伤1例；胸导管损伤1例；锁骨下动脉贯通伤1例；奇静脉裂伤1例。

    2.2  合并损伤  头部11例，腹部13例，脊柱、骨盆16例，上、下肢25例，面部、颈部9例，体表或其他46例。

    3  救治方法

    单纯胸腔闭式引流术26例，急诊剖胸探查术11例，其中在体外循环股动脉转流下行心脏探查术1例；急诊剖胸探查+连枷胸肋骨骨折内固定术2例；后期剖胸探查肺内血肿清除术1例，连枷胸肋骨骨折内固定术3例，连枷胸胸壁牵引固定1例，左锁骨下动脉损伤手术1例；纵隔减压2例，剖腹探查术2例。胸部损伤手术方式见表1。表1  胸部损伤手术方式

    手术方式例次肺修补或敞开止血4肺叶切除术1心脏修补术2下腔静脉修补术1心包修补术1肺内血肿清除术1肋间动脉结扎术1连枷胸肋骨骨折内固定术5左锁骨下动脉贯通伤修补术1膈肌修补术1

    4  资料收集与分析处理方法

    按照简明损伤定级标准（AIS?2005）［5］确定损伤部位、损伤定级。采用SPSS11 for windows统计软件进行χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。结  果

    1  全组死亡率为1.6%（1/62），死于严重胸腹骨盆多发伤致失血性休克。手术组无死亡病例。

    2  不同损伤机制胸部损伤救治方式比较见表2。

    3  不同损伤机制胸部损伤并发症比较见表3。

    4  不同年龄胸部损伤并发症比较见表4。表2  不同损伤机制胸部损伤救治方式比较3表3  不同损伤机制胸部损伤并发症比较与穿透伤比较：χ2=6.598b，▲P=0.010表4  不同年龄胸部损伤并发症比较

    讨  论

    1  早期确定性外科处理

    胸部创伤早期救治的原则是及时准确判断生命体征,尽快采取有效急救措施维持呼吸、循环功能［7］。保持呼吸道通畅、恢复胸壁结构完整性，解除肺受压并建立胸腔负压，促使肺膨胀是改善呼吸功能障碍的基本措施。根据患者呼吸状况和胸部体征，紧急气管插管、放置胸腔闭式引流或纵隔减压是简单有效的救治方法。本组创伤性血气胸59例，其中张力性气胸3 例，纵隔血/气肿7例，行单纯胸腔闭式引流术有26例（41.9%），纵隔减压术2例。穿透伤单纯胸腔闭式引流术占55.6%，高于钝性伤（36.4%）。凡明确有胸腔内进行性出血、大量漏气、急性心脏压塞等导致呼吸、循环功能仍不能有效维持者应争分夺秒采取紧急剖胸探查确定性手术。亦有采用DCS先简化剖胸处理致命性胸部损伤和暂时性关胸,ICU复苏生理指标改善后再行确定性手术和正式关胸［8，9］。本组穿透伤和钝性伤剖胸探查手术率分别为27.8%和15.9%。气管损伤可在纤维支气管镜辅助双腔气管插管全麻下行损伤气管修补术［10］。在限制性液体复苏抗休克的同时，积极的外科确定性处理是维持循环功能的关键。本组休克发生率为29.0 % （18/62），有9例行急诊剖胸术予以伤情确定性处理。对于心脏大血管损伤必要时可在体外循环支持下行剖胸探查。应用主动脉腔内支架移植术救治胸主动脉损伤作为一项新兴的介入性技术，使一些危重和难以承受全麻和剖胸术者进一步获得挽救生命的机遇［11］。创伤性胸导管损伤绝大多数经过保守可治愈。

    连枷胸的治疗重点之一是浮动胸壁固定。对于浮动胸壁固定方法，宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带因限制呼吸且可明显增加并发症，已被淘汰。面积不大可选用肋骨护板。胸壁牵引固定方法疗效不确实，选用呼吸机内固定或手术内固定，则一直存在争论［12］。本组多发肋骨骨折伴连枷胸8例，均使用镍钛合金环抱接骨板行肋骨内固定术，其固定简单方便有效,明显缩短手术时间，取得了良好的效果。1例高龄女性患者因严重头胸骨盆多发伤行连枷胸Foley气囊导尿管胸壁牵引固定术，2周后胸廓稳定去除牵引装置。气囊导尿管行胸壁牵引固定较巾钳牵引固定更简单，方便，且创伤小，对于合并连枷胸的严重多发伤患者值得推荐。

    2  生理复苏与并发症处理

    严重胸部创伤后引起的生理内环境紊乱、免疫功能抑制以及早期确定性手术的实施，进一步扰乱了机体内环境的稳定。低体温、酸中毒及凝血功能障碍被认为死亡三联征, 并相互影响，形成恶性循环，导致生理功能的恶化，往往预后差［13］。1例急诊剖胸探查+连枷胸肋骨骨折内固定术患者因术中探查发现左下肺癌加行左下肺癌根治术后并发严重酸中毒、凝血功能障碍，放弃急诊左上肢开放性骨折内固定术，术后针对低体温、酸中毒及凝血功能障碍予以生命体征监护，保温，输血补液抗休克，补充凝血因子，纠正酸中毒并延长呼吸机辅助呼吸时间，61小时后病情稳定，顺利脱机，择期行肢体骨折手术并康复出院。本组病例早期并发症以休克为主，钝性伤组在后期主要并发肺不张、肺部感染、呼吸衰竭/ARDS及MODS。钝性伤并发症的发生率（63.6%）显著高于穿透伤（27.8%，P=0.010），可能与钝性伤多合并多发肋骨骨和严重的肺挫伤有关。老年患者各脏器功能减退，更容易并发肺部并发症。本组老年患者4例，后期主要并发症6例次，其中1例高龄女性患者因严重头胸骨盆多发伤行连枷胸胸壁牵引固定术，后因并发肺部感染、ARDS行呼吸机治疗1月余顺利脱机，期间并发MODS使用持续肾替代治疗（CRRT）维持内环境的稳定。因此对于严重钝性胸部创伤和老年胸部创伤患者在稳定机体内环境的基础上更应加强呼吸道护理，早期使用气管内吸痰或纤维支气管镜灌洗吸痰，必要时行气管切开呼吸机治疗。体外膜式人工肺（ECMO）在ARDS治疗方面的应用有待推广，并发肾脏等MODS使用CRRT治疗可尽可能挽救患者的生命。

【】
  ［1］孙备,李德辉,姜洪池.实施损伤控制性手术的理论基础［J］.实用外科杂志，2007，27（1）：33-35.

［2］Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma,1993,35(3):375-382.

［3］杨俊,高劲谋,赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例［J］.中华创伤杂志，2006,22(5):331-333.

［4］孙志扬，陶妙娣，刘中民,等.62例重型颅脑外伤伴休克的救治［J］. 中国急救医学，2007，27（11）：1032-1034.

［5］Kuhn F,Slezakb Z.Damage control surgery in ocular traumatology［J］.Injury,2004,35(7):690-696.

［6］Rotondo MF,Bard MR.Damage control surgery for thoracic injuries［J］.Injury,2004,35(7):649-654.

［7］石应康,杨建,田子朴,等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验［J］.中国胸心血管外科临床杂志,1998，5(2):67-69.

［8］Vargo DJ,Battistella FD.Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure: an application of damage control after thoracic trauma［J］.Arch Surg,2001,136(1):21-24.

［9］Caceres M,Buechter KJ,Tillou A,et al.Thoracic packing for uncontrolled bleeding in penetrating thoracic injuries［J］.South Med J,2004,97(7)：637-641.

［10］孔令文，都定元，苏泓洁，等.颈部刀刺伤致主动脉弓后气管裂伤1例［J］.创伤外科杂志，2007,9(2)：141.

［11］Lin PH,Huynh TT,Kougias P,et al.Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injuries: a critical appraisal［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2008,16(4):337-345.

［12］Voggenreiter G,Neudeck F,Aufmkolk M,et al.Operative chest wall stabilization in flail chest?outcomes of patients with or without pulmonary contusion［J］.J Am Coll Surg,1998,187(2):130-138.

［13］Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma,2001,51(2):261-271.