7例Hoffa骨折的治疗体会

                 作者：陈余庆 季祝永 孙凤翔 韩乃富 张文祥

【摘要】  报告7例Hoffa骨折的诊治经验，讨论Hoffa骨折的诊疗方法，防止漏诊，采用合理的方法，将Hoffa骨折的并发症降至最低。

【关键词】  股骨骨折 螺钉 固定

我科自2003～2007年收治7例股骨下端单髁或双髁后方的冠状位骨折（Hoffa骨折）,取得较为满意的治疗效果，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  本组7例Hoffa骨折患者均为男性；年龄23～57岁,平均32.7岁。股骨外髁骨折5例,内髁骨折2例；其中2例合并同侧胫骨平台骨折。根据Letenneur等［1］拟定的股骨外侧髁冠状面骨折分类方法，Ⅰ型骨折2例，Ⅱa型1例，Ⅲ型4例。

　　2  治疗方法  （1）2例骨折无明显移位,予以管型石膏下肢伸直位固定6周,期间行股四头肌等长收缩锻炼，并定期作X线检查，观察骨折有无移位，6周后拆除石膏行膝关节功能，并配合持续被动运动（CPM）辅助康复。（2）5例骨折移位明显，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，屈膝30°，选用膝前内侧或外侧纵行切口进入，清除关节内积血及血凝块、碎骨片，直视下将其复位，复位巾钳夹持，垂直骨折线钻入克氏针临时固定，空心钻沿其扩孔，选用长度合适的2枚或2枚以上松质骨螺钉自前向后，或自后向前锁入。并注意探查前后交叉韧带、半月板有无损伤。术中行C臂机透视，了解骨折端对位对线及内固定长度位置情况。术后按需置负压引流48～72小时，并予以石膏托伸直位固定2周。24小时后即行股四头肌等长收缩训练，拆除缝线后，进行膝关节屈伸活动，并配合CPM辅助康复，到骨折愈合前，患肢不负重。并定期复查X线片，了解骨折端对位对线及愈合情况。

　　3  结果  本组术后随访14～58个月,平均31.8月,骨折全部愈合。应用Letenneur等［2］Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行评价。本组优良6例，差1例。差1例为57岁漏诊病例，4天确诊后予以手术内固定治疗，拆除石膏后，患者未能配合膝关节主动功能锻炼，膝关节活动度﹤90°。

　　讨论
   
　　Hoffa骨折为股骨下端单髁或双髁后方冠状位骨折，普通正位X线对其不能作明确诊断，侧位X线由于髁部重叠有时会遗漏骨折征象。CT对其诊断价值较高，MRI对于合并有韧带等的损伤有一定的价值。

　　对无移位的Hoffa骨折，应采取下肢伸直位固定，因为屈曲位时股骨髁骨折块与胫骨平台后方相抵触，膝关节后方关节囊相对松弛，对骨块位置的维持作用不大，在伸直位膝关节囊相对绷紧，在下肢的纵轴力线上，其受力部位在股骨髁的前部，骨块不容易移位。有移位的Hoffa骨折采取手术时，取膝关节屈曲位，可减轻膝关节囊后方及腓肠肌张力，有利于骨折复位；克氏针垂直骨折线钻入临时固定，C臂机透视骨块位置及克氏针长度情况，空心钻沿其扩孔，旋入长度合适之空心螺纹钉，这样避免多次钻孔造成医源性再次骨折；螺纹钉选择直径为4.5mm，避免了对有些后髁相对较小骨块造成劈裂；我们采用空心松质骨加压螺钉，术中发现能够提供其足够的稳定性，但固定螺钉数量应≥2枚，以有效防止骨折块旋转；进钉点尽可能避开软骨面，若必须经过软骨面应将钉尾埋入软骨内，并要求螺纹超过骨折线且不穿透对侧软骨面，以免日后发生创伤性关节炎、活动后疼痛，影响患者膝关节功能恢复及生活质量；术中应充分暴露手术视野，以免遗漏其他合并损伤，若术中发现合并内外侧副韧带或交叉韧带等损伤应Ⅰ期修复，避免日后可能出现的膝关节不稳等；附着骨块之软组织应注意保护，以免日后出现骨坏死、骨折端不愈合等；我们采取的是侧方切口，也有术者采用正中切口入路，松弛髌骨韧带并将髌骨向侧方牵开显露骨折部位［2］，但如果合并其他损伤时，作侧方切口可以向远侧端适当延长，充分暴露手术视野，避免正中切口手术视野的暴露不足。
   
　　长时间肢体制动对膝关节功能的保存和恢复极为不利。我们对无移位的Hoffa骨折予以管型石膏或石膏托固定6周，期间嘱患者行股四头肌等长收缩训练，6周后拆除石膏行膝关节屈伸功能锻炼。Hoffa骨折手术患者，术后予以石膏托固定,2周后拆除石膏,行下肢功能锻炼。

【】
  　　［1］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa's fractures：report of 20 cases［J］.Ann Chir,1978,32(3-4)：213-219.

　　［2］喻长纯，杨明路，王园园.改良手术入路股骨内后髁骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（3）：286-287.