1例肢体软组织大部毁损并感染的灾区病例保肢经验

                        作者：陈小雄 周善璧 蒋电明  

【摘要】  肢体严重软组织毁损伤的保肢与修复是当今医学领域的一个研究热点，通过对1例灾区伤员肢体软组织大部毁损并感染进行一体化情况，反映目前医疗技术的提高对大多数肢体严重毁损伤来讲，保存一些损伤变性的肌腱、神经和骨关节等，可以争取达到恢复其功能，其效果远优于截肢。

【关键词】  肢体损伤 软组织损伤 感染 截肢 地震

本例为2008年5月转院灾区伤员，震区准备截肢，转入我院经一体化治疗30天后,保住了肢体，同时恢复了感、知觉等部分功能,现将主要治疗和护理过程报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  患者，女性，18岁。汶川地震中因教室倒塌被重物砸伤左小腿,被埋6小时后获救。X片示“左耻骨上支骨折，左内踝骨折并左小腿毁损伤”；因患者坚决不同意截肢后转往上级医院(我院)。入院时：体温39.5℃、脉搏94次/min、呼吸23次/min、血压90/50mmHg；贫血貌。主要专科情况：左下肢肿胀明显；左小腿前内侧皮肤缺损，腓肠肌、比目鱼肌外露肿胀，腓肠肌下部部分断裂；左小腿前外侧部分皮肤呈黑色坏死，皮下脂肪、胫前肌、趾长伸肌大部分坏死，坏死肌肉呈灰白色（图1）；左足痛触觉明显减退，左踝、左足趾背伸、趾屈不能；左踝外翻，内收肌力Ⅳ级。入院诊断：左小腿毁损伤，左腓总神经损伤，左耻骨上支骨折等。

　　2  实验室检查  入院时:肝肾功、电解质异常，总蛋白40g/L,白蛋白20g/L，谷丙转氨酶89U/L，谷草转氨酶179U/L,尿酸119.7μmol/L，Ca 1.65mmol/L,Na 131.6mmol/L；血常规白细胞7.6×109/L，红细胞1.43×1012/L，血红蛋白41.0g/L；直到第9天后肝肾功、电解质与血常规基本趋于正常范围。入院时体温39.5℃，持续5天后开始下降，第10天体温正常。入院时对伤口分泌物、坏死组织进行需、厌氧培养出大肠埃希菌；第7天后培养为阴性。

　　3  治疗与护理  入院后因患者和家属坚决要求保肢，即予以全麻下行“左小腿扩创清创术”。剪除坏死组织约700g（图2）；创面以1%磺胺嘧啶银纱布覆盖,外盖多层无菌敷料，绷带包扎。前10天加强换药(后3天改为生理盐水纱布敷盖创面)。第10天创面组织肉芽生长较好,即行“左下肢创面扩创＋自体皮游离移植术”。取刃厚自体皮片,切割成点状皮片,移植于创面上。针对伤口感染局部以清创、换药；全身以“细菌培养＋药敏实验”为依据，选用亚安培南西司他丁,甲硝唑,苯唑西林等“三联疗法”。入院第10天体温正常，迅速行植皮手术。
   
　　经治疗后第12天生命体征平稳，停用心电监护；第15天植皮成活率达95％(图3)；第30天植皮完全成活，皮片融合，创面愈合，患肢血供良好（图4）。左足痛、触觉明显，左足趾背伸约10°。应用Enneking评分评估：根据疼痛、肢体功能、情感接受、支撑、步行能力、步态6项对保肢手术后功能进行综合评分，满分30分，每项最高5分为正常，最低0分为严重障碍；术后症状改善根据疼痛、肢体肿胀、全身症状改善情况、生化指标及影像学检查结果进行评估，分为满意、基本满意、不满意。该伤员Enneking评分为18分，术后症状改善为基本满意，同时准备择期踝关节手术。

　　图1入院清创前见患肢严重毁损（略）

　　图2入院清创时切除的坏死组织（略）

　　图3创面点状植皮（入院第15天）（略）

　　图4植皮完全存活（入院第30天）（略）
   
　　讨论
   
　　地震是一种严重的灾害，常导致大量肢体软组织的毁损和感染。而截肢对患者及其家属来讲，无疑是一个毁灭性的打击，不仅引起生理缺陷，更重要导致长期社会心理问题［1,2］，特别是对青少年应更为慎重。

　　目前对截肢与保肢国内外做了大量探讨和［3-5］，但仍没有一个较明确截肢标准，普遍认为患肢危机生命时为截肢基本指征。本例伤员为下肢严重毁损并伤口感染，肝肾功能、电解质异常，大量持续性失血严重危及生命，故有截肢指征，但经一体化后保住了肢体，恢复了部分感知觉。治疗原理主要是将疾病看作一动态整体，运用各专科特色对疾病进行整体治疗，体现在：(1)密切监测生命体征;(2)侧重伤口处理，消除伤口对生命的进一步威胁;(3)坚持综合治疗，及时全院会诊和各专科治疗（转入科包括：骨科、感染科、神经外科、烧伤科等）。协助科室有：心理卫生科、康复科、血管外科、内分泌科等，同时设有专家组每日对该伤员进行诊治;(4)对患者及其家属进行心理干预，减少心理疾病。
   
　　本例保肢治疗反映：(1)人们对保肢的意识增强;(2)截肢患者的心理问题已是社会问题，引起各界的广泛重视。体现：(1)目前大型综合性由于技术水平提高、医疗设备更新和各专科交流紧密而形成现今一体化治疗的优势，给保肢带来新的曙光;(2)保存一些损伤变性的肌腱、神经和骨关节等，可以争取达到恢复其功能。因此应对截肢指征做进一步探讨。

【】
  　　［1］张丽萍,石锦秀.外伤致截肢术患者的心理反应类型及护理［J］.疾病监测与控制杂志,2008,2(1):25.

　　［2］张改琴,郭小惠.截肢患者的心理问题与护理干预［J］.实用医技杂志,2008,15(2):249-250.

　　［3］张贵春,梁进.创伤性截肢治疗体会［J］.矫形外科杂志,2005,13(6):479-480.

　　［4］Bosse MJ,McCarthy ML,Jones AL,et al.The insensate foot following severe lower extremity trauma:an indication for amputation［J］.J Bone Joint Surg(Am),2005,87(12):2601-2608.

　　［5］Sprengers RW,Lips DJ,Bemelman M,et al.Lower leg amputation due to critical limb ischaemia:morbidity,mortality and rehabilitation potential［J］.Ned Tijdschr Geneeskd,2007,151(40):2185-2191.