腰椎滑脱症的治疗进展

【摘要】  腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病,相关研究也进行得非常广泛。笔者仅就腰椎滑脱症的非手术和神经减压、脊柱融合、内固定等手术治疗方面作一简要综述。

【关键词】  腰椎滑脱症；手术；治疗

    Abstract：  Lumbar spondylolisthesis is a common syndrome in orthopaedics,and the research has carried out in every aspect.The author makes a brief review of this syndrome on its nonoperative and operative treatments with nerve decompressi,bone grafting and solid instrumentation,et al.

    Key words：lumbar spondylolisthesis;surgery;treatment

    腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病,临床表现复杂、治疗方法多样,有时由于治疗方法选择不当造成严重并发症,给患者带来巨大痛苦及沉重的负担。作者将目前国内外腰椎滑脱症的治疗进展论述如下。

    1  分类

    临床应用最广泛的腰椎滑脱症分类是Wiltse?Newman?Macnab分类法，分为:（1）发育不良性；（2）峡部裂性(因峡部疲劳骨折、峡部拉长、峡部急性骨折)；（3）退变性；（4）创伤性；（5）病理性。Meyerding提出腰椎滑脱症的分级如下：Ⅰ°滑脱为0～25%的移位，Ⅱ°滑脱为25%～50%，Ⅲ°滑脱为50%～75%，Ⅳ°滑脱>75%的移位。近年来,也有学者提出将滑脱>100%者称为V°滑脱。

    2  治疗概述

    对于腰椎滑脱症患者,首先明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，是否合并其它造成腰痛的疾病,如腰肌劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等。很多腰椎滑脱的患者都是没有症状的，可在做X线检查时偶然发现。Beutler等［1］进行了长达45年的随访表明无症状病例的演变史是良性的，滑脱进展的速度随年龄的增长而下降。因此Beutler和其他的一些作者普遍认为偶然发现的没有症状的椎弓崩裂及腰椎滑脱病例不应该也不需要手术治疗。然而这种观点并不是被所有人所接受，Poussa等［2］建议如果患者的腰椎滑脱>40%，即使没有症状，也应该进行融合术。虽然大多数患者经非手术治疗可缓解,但仍有20%的患者经非手术治疗无效而行手术治疗,目前观点一致认为［3,4］:无症状的腰椎滑脱一般不需手术治疗，即使有了症状,多数应先行保守治疗。手术只适用于那些保守治疗无效,或有下肢神经根症状者。一般情况下,出现下列病情有手术指征：持续性腰背痛,经保守治疗不缓解,严重影响患者生活者；伴持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者；严重腰椎滑脱伴有腰骶部畸形者；X线片证实滑脱进展者［5］。

    3  腰椎滑脱症的非手术治疗

    据统计腰椎滑脱患者需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化,首选非手术治疗［6］。非手术治疗适用于病史短、症状轻、Ⅰ°以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者，治疗包括休息、理疗、腰背肌锻炼、戴腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重。

    4  腰椎滑脱症的手术治疗

    4.1  神经减压术  减压是解除症状的主要手段,轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张神经减压,以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝等。神经减压的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗。早期的研究显示大量患者经单纯神经减压治疗获得了满意的临床效果［6］。阮狄克等［7］采用单纯减压治疗28例Ⅰ°滑脱腰椎管狭窄症患者,认为椎板开窗椎管潜行扩大减压治疗有效,近中期疗效明显,远期疗效仍较满意，同时认为对于>Ⅱ°的假性滑脱应采用减压的同时辅以内固定融合。西永明等［5］认为,单纯减压可能会进一步加重节段不稳,强调减压时保留关节突和行横突间植骨融合,可提高手术疗效。Johnsson等［8］报道了全椎板切除而没有融合的患者术后65%出现了滑脱加重现象，而用微创进行手术减压的只有0～32%发生了滑脱加重，Sairyo等［9］建议应用内镜辅助下行微创神经减压。因此，多数学者认同以下减压术原则：通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术；如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者，只需腰椎融合固定而不必椎管减压，以免对椎管干扰。

    4.2  脊柱融合术  虽然手术技术可以提供术后的早期稳定，但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周360°融合等；按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合；按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融合（TLIF）。长期以来哪种融合方法可以得到最好结果一直存在争论。理论上椎间融合优于后外侧融合，因为椎体前中柱承受脊柱负荷的80%，而后方结构仅承受20%，Wolf定律指出，压力下植骨块骨整合潜力较大。椎体间植骨或放置椎间融合器不仅可提高骨融合的潜力，而且还可恢复椎间盘的高度，优化矢状面平衡，调整冠状面的排列［10，11］。而后外侧融合在这方面作用有限。但Madan等［12］回顾了后路内固定加后外侧融合及后路内固定加后路椎间融合治疗轻度峡部性腰椎滑脱的临床结果，发现尽管PLIF有着很高的融合率和更好的维持复位效果，但后外侧融合临床疗效更佳。不少学者认为后外侧融合是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱的金标准。关于ALIF与PLIF二者的优劣，Verlooy等［13，14］的研究结果清楚的表明，要得到90%的优良临床结果，后路内固定可能是最主要的环节；单独使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治疗腰椎滑脱合适的手术方法。目前没有客观证据可以证明何种方法最佳。Kwon等［15］通过分析后得出结论：环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良好的临床效果，但这种联合入路也存在必须使用两种入路等缺点，目前，已完全可以通过单一后方入路，用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压和复位的目的［16，17］。

    4.3  腰椎滑脱复位术  对腰椎滑脱手术过程中滑脱椎体是否需复位、是否需解剖复位存在较多争议。贾连顺［18］认为对于<50％的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何，一般只需行原位融合。侯树勋［19］认为对<33％的滑脱不需复位，>33％的滑脱应尽量争取复位。但多不主张扩大手术强行完全解剖复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。

    4.4  脊柱内固定术

    4.4.1  坚强融合内固定  所谓的坚强融合内固定，是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定，内植物与椎体间是刚性连接。通常使用坚强内固定装置矫正畸形、稳定脊柱，骨融合率较高，减少了假关节形成。Mihara等［20］评价了无内固定、半坚强内固定和坚强内固定对脊柱融合的影响，发现坚强内固定融合率高于其他两组。但越来越多的证据表明，其存在腰部活动受限，脊柱动力学改变，和邻近节段加速退变等一系列并发症。目前对如何减少坚强脊椎内固定所带来的负面效应探索较少，也无好的方法来避免这种效应。

    4.4.2  动态融合内固定  动态融合内固定也可称之为半坚强内固定。这种内固定系统分两种，一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成；另一种仍是由高弹性模量的金属材质制作而成，但器械内部可产生局部的微动。其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导，减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中。目前在临床应用的动态融合固定系统主要有：（1）LK韧带成形；（2）动力螺钉固定装置；（3）Twinflex动态固定系统；（4）Crock?Yamagishi(C?Y)固定系统。

    4.4.3  动态非融合内固定  非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定,是指在不融合的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式，阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动，保持运动功能，预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列。主要用于腰椎滑脱的动力内固定系统有Graf ligament系统、Dynesys系统、ISOBAR和ISOLOCK系统。近年来国内外均有大量的临床报道，其近期效果满意［21］。

    4.5  峡部关节处直接修复术  目前认为椎弓崩裂是下腰椎椎弓峡部的反复微创伤导致的疲劳骨折，它是峡部裂腰椎滑脱的病理前提。自1968年以来，许多医生都建议进行峡部重建或者峡部直接修补。先后有学者使用螺钉固定、椎板和横突下钢板固定、钢丝捆扎后方椎弓、植骨＋蝶型钢板固定，Gillet等［22］原创和使用了V型棒、椎弓根螺钉结合峡部缺损部位直接植骨的技术。

    4.6  L5椎体切除术  L5椎体切除术可用于合并严重腰骶部畸形和脊椎矢状面不平衡的重度腰椎滑脱患者，也可用于高度滑脱手术失败后的补救手术。1994年对来自Gaines报道的27例患者进行了效果的独立评估，结果令人满意［23］。邹德威等［24］采用前路L5切除,后路RF复位固定治疗V°滑脱(脊椎脱离)，取得良好效果。

    4.7  腰椎滑脱症的微创手术治疗  近年来，随着脊柱外科新技术的，微创脊柱外科得到长足进步。其代表性的手术有：（1）经皮腰椎体间融合术［25，26］；（2）腹腔镜下腰椎滑脱前路手术［27］；（3）内窥镜下腰椎滑脱后路手术［28］。以上手术在国内外有条件的均有开展，其近期效果满意，远期效果有待于进一步随访。

    长期以来，医学界对腰椎滑脱症治疗的争论和探索一直在继续。随着医疗技术的发展，新理念、新技术、新器械的不断涌现，腰椎滑脱症的治疗已得到长足的进步，我们有理由相信在不久的将来，腰椎滑脱症的治疗将达到一个崭新的阶段。

【】
  ［1］Beutler WJ,Fredrickson BE,Murtland A,et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis:45?year follow?up evaluation［J］.Spine,2003,28(10):1027-1035.

［2］Poussa M,Remes V,Lamberg T,et al.Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ:long?term clinical,radiologic,and functional outcome［J］.Spine,2006,31(5):583-590.

［3］McAfee PC,Devine JG,Chaput CD,et al.The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: analysis of 120 cases［J］.Spine,2005,30(6S):60-65.

［4］邹德威,张佐伦,李佛保,等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的讨论［J］.脊柱脊髓杂志,2006,16(1):7-10.

［5］西永明,贾连顺.退行性腰椎滑脱外科治疗中的相关问题［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):65-67.

［6］Sengupta DK,Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies［J］.Spine,2005,30(6S):S71-81.

［7］阮狄克,何京力,丁宇,等.单纯减压治疗伴I度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):11-14.

［8］Johnsson R,Str?mqvist B,Axelsson P,et al.Influence of spinal immobilization on consolidation of posterolateral lumbosacral fusion: a roentgen stereophotogrammetric and radiographic analysis［J］.Spine,1992,17(1):16-21.

［9］Sairyo K,Katoh S,Sakamaki T,et al.Vertebral forward slippage in immature lumbar spine occurs following epiphyseal separation and its occurrence is unrelated to disc degeneration:is the pediatric spondylolisthesis a physis stress fracture of vertebral body［J］.Spine,2004,29(5):524-527.

［10］陈守来,陈浩,陈明江,等.经前路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱［J］.中国矫形外科杂志,2000,7(7):699-700.

［11］赵新建,谭家驹,廖绪强,等.腰椎滑脱的减压、内固定与融合术［J］.中华骨科杂志,2002,22(2):72-75.

［12］Madan S,Boeree NR.Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine,27(14):1536-1542.

［13］Verlooy J,De Smedt K,Selosse P.Failure of a modified posterior lumbar interbody fusion technique to produce adequate pain relief in isthmic spondylolytic grade 1 spondylolisthesis patients: a prospective study of 20 patients［J］.Spine,1993,18(11):1491-1495.

［14］Kawaguchi Y,Ishihara H,Kanamori M,et al.Adjacent segment disease following expansive lumbar laminoplasty［J］.Spine J,2007,7(3):273-279.

［15］Kwon BK,Albert TJ.Adult low?grade acquired spondylolytic spondylolisthesis: evaluation and management［J］.Spine,2005,30(6S):S35-41.

［16］海涌,陈晓明,陈志明,等.后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究［J］.中华骨科杂志,2004,24(10):586-589.

［17］徐宝山,夏群,胡永成.经椎间孔腰椎椎体间融合术的应用进展［J］.中华骨科杂志,2005,25(8):503-506.

［18］贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症［J］.中国矫形外科杂志,2001,8(8):815-817.

［19］侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.

［20］Mihara H,Onari K,Cheng BC,et al.The biomechanical effects of spondylolysis and its treatment［J］.Spine,2003,28(3):235-238.

［21］郑应,谭明生.腰椎后路非融合固定系统的临床应用［J］.中国骨伤,2007,20(4):283-285.

［22］Gillet P,Petit M.Direct repair of spondylolysis without spondylolisthesis,using a rod-screw construct and bone grafting of the pars defect［J］.Spine,1999,24(12):1252-1256.

［23］Lehmer SM,Steffee AD,Gaines RW Jr.Treatment of L5?S1 spondyloptosis by staged L5 resection with reduction and fusion of L4 onto S1 (Gaines procedure)［J］.Spine,1994，19(17):1916-1925.

［24］邹德威,海涌,马华松,等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志,1998,18(5):259-262.

［25］ Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion［J］.Spine,2003,28(15):26-35.

［26］Schwender JD,Holly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) technical feasibility and initial results［J］.J Spinal Disord Tech,2005,18(1):1-6.

［27］姜晓幸,张光健,邵云潮,等.腹腔镜下前路腰椎融合术［J］.中华骨科杂志,2004,24(2):116-118.

［28］蔡祖祥,廖伟,白龙,等.内窥镜下腰椎滑脱症后路手术的应用研究［J］.中国医药导报,2007,4(19):32-34