高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床体会

【摘要】  目的  探讨70岁以上高龄老年病人腹腔镜胆囊切除术(LC)围手术期的特点及处理要点。方法  回顾性分析2001年4月~2006年3月间行70岁以上高龄LC老年病人94例的临床资料,并与同期60～69岁老年病人进行比较。结果  70岁以上高龄老年病人组共94例,合并症(74.5%)、中转手术率(16%)及手术后并发症(9.8%)均明显高于老年组(8.4%)。结论  应十分重视高龄老年病人的围手术期特点并进行充分的处理,严格掌握手术适应症,熟练手术操作,LC对高龄老年病人仍是安全可靠的。
【关键词】  高龄老人  腹腔镜胆囊切除术
        腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecyste-ctomy,LC)已经成为临床胆囊良性疾病的常规手术方法,并有逐步取代传统的胆囊切除术(Open  Cholecystetomy,OC)而成为首选术式的趋势,由于高龄老年病人各种合并疾病多,病程长,胆囊病变复杂而严重，手术难度大,术中气腹对心肺功能和循环系统的影响大,手术后并发症较多而且危及生命,因而对高龄老年病人行LC仍存在一定的顾虑。自2001年4月起对70岁以上高龄老年病人行LC术94例和60～69岁老年病人238例,对其临床资料进行回顾性分析,两组病例的围手术期特点和处理要点.
        1 临床资料
        自2001年4月～2006年3月间共收治60岁以上行LC老年病人332例,占同期LC病人的24.3%(332/1368),其中60～69岁老年人238例(71.7%),70～80岁高龄老年人83例(25%),80岁以上11例(3.3%)。老年组年龄60～69岁,平均63.2岁,高龄老年组70~88岁,平均76.4岁。合并各种并存疾病:老年组157例(66%),高龄老年组70例(74.5%)。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病和慢性肾功能不全多见.
        1.1 术前准备  术前对合并有各种并存疾病患者,无论是老年组还是高龄老年组病人均进行积极的围手术期处理。高血压病患者术前将血压控制并稳定在160/90mmHg以下,并维持5天以上,降压药物口服至手术前晚或手术日晨;合并冠心病、心功能不全者,近期内无频繁心绞痛发作、心率失常及心衰,术前适当应用扩张冠状血管,强心药物和激化液,以保证心肌供血,改善心肌的储备功能;合并呼吸系统疾病者,术前常规检查肺功能,将肺功能调整至不低于中度通气、能耐受手术,并预防性应用抗生素3～5天,吸烟者禁烟2周以上;糖尿病患者术前空腹血糖并不一定要求降至正常,将空腹血糖保持在轻度升高状态(7～9mmol/L),尿糖(-)～(+),尿酮体(一),纠正水电解质及酸碱平衡失调;伴有肾功能损害者,术前纠正水电解质及酸碱平衡紊乱.
        1.2 手术操作  全麻下行LC术,气腹针穿刺,闭合法建立气腹,注气速度低于6升/分,气腹压控制在1.3～1.6kPa(10～12mmHg)。术中常规监测病人血压、心率、血氧饱和度和肺通气量等生命体征。手术采用四孔法常规切除胆囊.
        1.3 术后处理  术后继续监测病人血压、呼吸、脉搏等生命体征,吸氧气4～8小时,常规应用广谱抗生素及止酸药,继续积极治疗原有并存疾病。
        2 结果
        老年组完成LC218例，中转手术20例，中转率8.4%,高龄老年组完成LC79例,中转手术15例,中转率16%。术后发生心率失常、肺部感染、尿路感染、心衰、低血糖等各种并发症：老年组11例，高龄老年组9例，发生率分别为4.62%和9.57%。所有病人经积极治疗均痊愈，无一例死亡。
        3 讨论
        随着社会的和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已进入老年人口型国家，老年病人的数量和比例正在逐步增加，在经济发达地区尤其明显。老年病人临床具有①并存疾病多；②并发症发生率高；③误诊或漏诊可能性大；④病情发展快的特点。而老年胆囊疾病患者大多因病程时间长，反复发作多，致使胆囊周围特别是胆囊三角区粘连严重，胆囊结石大且多，胆囊易萎缩和癌变的特点，增加了手术切除的难度。因而老年胆囊疾病患者更应该积极手术治疗，切除病变胆囊，以减少和避免日后产生一系列严重并发症而危及生命。高龄老人由于机体功能的减退明显，术前常伴有各种慢性器质性疾病，这些疾病都会削弱机体对手术的耐受性，对LC有潜在的危险。高血压，冠心病，糖尿病，呼吸系统疾病和肾功能损害是老年和高龄老年人的常见疾病。术前围手术期的积极治疗将并存有这些疾病的高龄老年病人的各重要脏器功能和各项主要生理指标调整至接近正常或使病情处于相对稳定状态，选择恰当的时机谨慎地施行LC，还是安全的。我们对70例合并有各种慢性疾病的高龄老年病人在积极进行围手术期处理的基础上行LC，术后无1例发生原发疾病加重而引起严重并发症和死亡的。
        手术中理想的麻醉和良好的监护是手术成功的保障：术中常规对病人进行心电监护和呼吸循环功能的监测，尽量不用或减少应用可能会对原有并存疾病产生不良影响的药物。理想的麻醉能使腹肌充分松驰，保证有良好的术野。注气时速度不宜过快，以不超过6升/分为宜。在不影响手术操作的前提下保持较低的气腹压，气腹压控制在1.5～1.6kPa(10～12mmHg),能防止因气腹压力过高引起的血压波动和呼吸循环功能的影响。
        高龄老年病人胆囊病具有病程时间长，组织疏松脆弱，长期反复发作，胆囊壁纤维化明显，解剖层次不清，胆囊周围粘连严重，增加LC手术操作难度，同时由于胆囊萎缩，胆肠内瘘甚至胆囊癌变的发生率也增高，不仅增加手术难度，而且必须中转手术，也增加了中转率。本组中高龄老年组病人的中转率16%，明显高于老年组的8.4%，也较报道的1.2～8.9%明显增高.在手术操作时应特别细致,动作轻柔,解剖Colat三角时仔细辨认清三管的位置关系后再旋钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉,避免损伤胆总管和胆囊动脉。剥离切除胆囊对尽量在胆囊黏膜下间隙内进行,宁可剥离胆囊也不要损伤肝脏,牵拉胆囊时避免过度用力撕裂胆囊床甚至肝脏组织造成出血和渗血。老年人血管弹性差,细小血管的破损在气腹压存在的情况下可能并不出血,而手术结束,气腹消失后因腹腔内压力的骤降反而会引起出血,因而胆囊床的止血要彻底,胆囊床部位有少量渗血而难以在腹腔镜下电凝止血时可用生物蛋白凝胶或明胶海绵协助止血，术后放置腹腔引流管有助于观察术后有无出血.
        高龄老年病人的LC由手术操作熟练和经验丰富的医师来进行可缩短手术时间,减少因过长的手术时间给病人带来的内环境的骚扰,减少对病人的损伤,使术后康复迅速,减少并发症的发生,真正体现出LC创伤小,恢复快,痛苦少,较安全的优点。
        只要严格掌握手术适应症,良好的围手术期处理,有效控制并存疾病,熟练仔细而规范的手术操作,LC更符合高龄老年病人的生理特点。对高龄老年病人行LC一样是安全可行的。