消化性溃疡合并出血的内镜与药物治疗分析

【关键词】消化性溃疡  消化道出血  内镜  
        消化性溃疡是消化系统常见的慢性病之一，胃及十二指肠溃疡得不到及时治疗会产生胃出血、十二指肠穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。消化性溃疡出血最为多见，出血的发生率随年龄急剧增加，对于年迈或合并有其他疾病的患者死亡率较高。随着消化内镜技术的不断进步，上消化道的出血急诊检查率也相应提高。急诊内镜检查已成为治疗上消化道出血首选的止血方法，出血原因得以及时明确，并能通过内镜采取多种治疗手段进行即刻止血，如药物注射、喷洒、微波、电凝、激光及钛夹等技术。由于这些先进技术与内镜的完美结合，使得急诊内镜下治疗上消化道出血的即刻止血率高达80％～90％，显著降低了手术率及死亡率。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  收集临床消化性溃疡合并出血患者资料154例，其中男123例，女31例，年龄14～85岁，平均33.05岁，其中黑便154例，呕血或者呕咖啡样液106例，头晕、眼花115例，出血时间1～5天，均在24h内作胃镜检查明确诊断，胃溃疡38例，十二指肠溃疡116例 ，溃疡大小5～20mm。
        1.2临床表现  为呕血、黑便及大出血时的便血，鼻胃管可证实。大多数出血性溃疡入院后自行止血，内镜下显示病灶有血栓黏附，可见的血管及喷血者再出血率高，需内镜下注射或热凝治疗、手术指征为血流动力学不稳定。
        1.3 诊断  
        有上腹部节律性、周期性疼痛病史并有反酸、呃逆等症状，近期加重并有呕血或黑大便史是高度可疑病例。大便隐血试验阳性说明出血量每日在10ml以上；黑大便表示出血量在60ml以上；呕血表示胃腔出血积存在300ml以上，出现有间隙性休克表示出血量占总血量的25％以上。内窥镜检查是目前诊断消化性溃疡合并出血最可靠的方法之一，诊断准确率为85％以上，且有直视出血部位活动与非活动出血等优点。
        2 治疗
        2.1 药物治疗  大多数小量及中等量出血均可在内科治疗基础上治愈。注意休息，避免情绪紧张和过度劳累，进餐时间，忌烟酒、辛辣、刺激性食物。服用NSAIDs者尽可能停用。根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键。减少胃酸分泌药物，H2受体拮抗剂(H2-RA)  西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，均每日2次服用。DU疗程为4～6周，GU疗程为6～8周。质子泵抑制剂(PPI)，奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘妥拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，一般每日1次口服。除雷贝拉唑外，其余PPI药物均在餐前半小时服用。疗程可短于H2-RA。三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素。具体方案为：PPI的标准剂量或铋剂标准剂量联合下列三种抗生素(克拉霉素0.5g、阿莫西林1.0g、甲硝唑0.4g)中任意两种，每日2次服用，连用l周。止血药物的使用，包括增凝剂的使用，血管收缩剂的使用，长久出血抗纤溶药物的使用。周围微循环衰竭的治疗，包括扩容和血管活性药物的使用，一般选用输血或胶体液。
        2.2 内镜治疗
        2.2.1 内镜诊疗常规做好术前准备  病情严重、一般情况差或因大出血有血流动力学改变者首先给予补充血容量等支持治疗，纠正休克并监护，维持血压，待病情稳定后尽快进行胃镜检查。为避免人为损伤，检查前不予插胃管洗胃，而采用胃镜检查时直视下局部冰生理盐水冲洗、抽吸及改变体位等方法来避免出血较多对观察的影响。
        2.2.2 方法  目前最常用的内镜下止血的方法有局部注射肾上腺素、硬化剂或血栓形成剂等，用热能探针如BICAP或热探头做凝固，或联合。另外尚有内镜下局部药物喷洒、机械止血、微波灼烧、激光止血、高频电凝止血等各种方法。根据不同病因、不同设备条件以及医师的操作熟练程度选择不同的方法。每一种止血方法都有利有弊，例如，激光止血、高频电凝止血需要昂贵的设备，激光仪器体积大，搬运不便，故溃疡出血的激光治疗已废弃。银夹和注射药物止血最大的困难是由于血液的掩盖有时无法准确找到出血点。
        2.2.3 止血后的药物联合处理
        对内镜下可见溃疡活动性出血的患者，内镜介入治疗应联合强有力的药物抑酸治疗，抑制胃酸分泌，形成良好的止血环境，保护血痂，防止再出血。内镜止血是治疗由消化性溃疡引起的出血的一种有效手段。
        3 讨论
        纤维胃镜运用最广，内镜已逐渐成为诊断及治疗非静脉曲张性消化道出血患者的重要途径。且诊断准确率高，B超检查是一种很有前途的检查方法。内镜止血技术的最新进展以及胶囊内镜的出现预示着内镜诊断和治疗在决定患者的预后方面将起到越来越大的作用。内镜下止血能减少输血与手术需要及缩短住院时间。上述的内镜止血方法均有效，医师应根据情况采用最熟悉和最合适的方法。在止血治疗后，无论用哪一种止血方法，都必须联合应用静脉内抗酸治疗，因为这样可以加强内镜治疗的效果。消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理一社会因素对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，应卧床休息。吸烟、以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上尽可能地消除或减少危险因素。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.实用内. 北京:人民卫生出版社,1997.1567～1568.
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[3] 汪鸿志,曹世植. 消化性溃疡病学[M] . 北京:人民军医出版社,1999.