闭合性喉气管断裂伤的诊断与治疗

                作者：阮炎艳，崔鹏程，高鹏飞，陈文弦

【摘要】  目的 提高对闭合性喉气管断裂伤的诊治水平。方法 报告38例闭合性喉气管断裂伤病例的临床资料，其中急性外伤16例，陈旧性外伤22例。对临床易发生的问题进行分析。结果 38例中16例急性喉外伤在24～48小时之间行手术，22例陈旧性喉外伤因其它原因在32～129天后行手术治疗。35例手术成功拔管，3例因喉气管狭窄手术失败不能拔管，均为陈旧期手术患者。结论 对于急性闭合性喉气管断裂伤应根据其病情轻重程度进行早期处理，尽快恢复喉和气管通气功能，预防后遗症及并发症的发生，提高治愈率。

【关键词】  喉气管损伤；气管狭窄；气管切开术
   
　　Abstract:  Objective  To raise the diagnosis and treatment level of closed rupture of larynx and trachea.Methods  Thirty?eight cases with closed rupture of larynx and trachea were reported,including 16 cases with acute trauma and 22 cases with old trauma.Some problems which easily occur in diagnosis and treatment were analysed.Results  Among 38 cases,16 cases received surgical treatment within 24?48 hours,and 22 cases received surgical treatment 32?129 days after trauma with other causes.Thirty?five cases were cured and decannulated except 3 cases with laryngotracheal stenosis failed in decannulation.All cases with acute trauma were decannulated.Conclusion  Patients with acute closed rupture of larynx and trachea should be treatedearly according to severity of trauma,in order to recover the laryngotracheal function,prevent the sequelae and increase the cure rate.
   
　　Key words：trauma of larynx and trachea;laryngotracheal stenosis;tracheotomy
   
　　严重的颈部闭合性外伤常伴有喉气管损伤，但喉气管断裂伤较少见，且常因皮肤无伤口被误诊而未及时正确处理，仅单纯行气管切开治疗和处理其它重要器官外伤，后期喉软骨畸形愈合或瘢痕黏连导致喉气管狭窄甚至闭锁，使治疗更加棘手。我科自1998年1月～2006年12月共收治急性和陈旧性颈部闭合性喉气管断裂伤38例，现报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料
   
　　本组38例，男性34例，女性4例；年龄18～45岁，平均31岁。急性喉外伤16例，陈旧性喉外伤22例。就诊时间：16例急性外伤患者均于24小时内急诊入院；22例陈旧性外伤患者均在外院行气管切开不能拔管，于伤后32～129天入我院就诊。外伤原因：道路伤26例，铁丝勒伤6例，辘轳把打伤4例，牛角顶伤2例。22例陈旧性外伤患者均行纤维喉镜和CT检查，其中8例双侧声带麻痹伴声门下或颈段气管狭窄（其中4例完全闭锁），5例单侧声带麻痹伴声门下狭窄，9例颈段气管狭窄或闭锁；16例急性外伤患者术中5例为气管完全断裂（其中2例合并食管部分断裂），11例为部分气管断裂（其中3例气管环破碎,4例伴有单侧声带麻痹）。

　　2  手术方法

　　2.1  急性喉外伤处理  16例外伤后均有不同程度的呼吸困难、咯血、皮下气肿等症状。对于严重呼吸困难患者须先行气管切开术，解除呼吸通道梗阻，病情稳定后行纤维喉镜和颈部CT检查。16例均于24小时内在全身麻醉下实行喉裂开探查及喉气管成型术。手术根据受损情况决定术式：食管损伤者先修复食道，用可吸收线对位分两层缝合；气管断裂者，暴露两断端，松解拉拢后行端端吻合；有软骨破碎时，缝合后管腔内放入扩张器支撑防止术后气管狭窄。根据损伤严重程度支撑物用添入碘仿纱条的指套或T型硅胶管，支撑1个月后拔除T型管。

　　2.2  陈旧性喉外伤处理  22例手术探查见几种情况：气管完全断裂者见损伤部位数个气管环消失，被肉芽和瘢痕充填，其上下可找到气管断端，伴有声带麻痹；气管部分断裂者可见前侧壁缺损被肉芽组织代替；环状软骨断裂或破碎使管腔闭锁。手术对于气管完全断裂者给予下降喉体，游离气管实行端端吻合术，伴有双侧声带麻痹者同时行单侧披裂软骨切除及声带外展术；气管部分断裂者手术将管腔内肉芽和瘢痕去除再用胸骨舌骨肌皮瓣修复软骨缺损处。术腔均放入硅胶T型管支撑3～6个月。

　　结果
   
　　本组38例中35例手术后1～6个月后成功拔除套管，除有6例声嘶外，均恢复了正常的发音、呼吸、吞咽功能；3例陈旧性外伤者因伤口感染及瘢痕体质未拔管。其中30例随访3年，声嘶病例发音逐渐恢复，疗效巩固；8例因失去联系未能随访。

　　讨论
   
　　喉气管外伤是常见病，闭合性气管断裂伤比较少见，但严重的颈部闭合性损伤也常发生气管部分或完全断裂，伤后即出现呼吸困难、咳血、发音嘶哑、皮下气肿等症状，临床上常行气管切开术救治，但常因患者同时伴有其它重要器官损伤如颅脑和胸腹部外伤，而在救治重要器官伤时忽略或条件有限未能及时处理喉气管外伤，致断裂的气管上下两端收缩形成瘢痕，遗留喉气管狭窄，甚至闭琐。由于病程长久，给喉气管成形造成困难，影响疗效。本组急性喉外伤均在24小时内行手术治疗，全部成功拔除气管套管，恢复正常的喉气管功能。而陈旧性喉外伤在伤后1～3个月进行喉气管探查整复术，拔管率明显低与急性期手术患者。因而同其它喉气管外伤一样闭合性喉气管断裂伤急性期正确处理非常重要。

　　1  气管切开
   
　　呼吸道的正确处置尤为重要［1］，救治中是选择采用气管插管还是气管切开术，目前仍有争论，但倾向于先考虑气管切开［2］。此类喉外伤后皮肤无伤口，但气管已发生部分或完全断裂，上下两端收缩，断裂的气管下端可缩入胸骨柄后，此时难已判断气管的位置，增加了气管切开手术难度和危险性。而在气管切开前判断气管有无断裂非常重要，对于病情危重，已无机会行各种内窥镜及影像学检查的病例，主要根据气管断裂的特点即外伤后立刻出现呼吸困难、咳血、声嘶、严重皮下气肿等来判断。若喉外伤可见颈前皮肤随呼吸上下活动，触摸时皮肤活动部位有空隙感，触摸不到气管环，此类病例不能经口插管，因易形成假道及大出血，加重呼吸困难，甚至窒息死亡。本组1例患者因当时呼吸困难不重，故先给予气管插管，插管时因呛咳突然大量咯血致窒息，立刻行紧急气管切开，术中发现气管断端缩入胸骨后，立刻将其提起自断口插入麻醉插管抢救成功。若有严重的皮下气肿，颈前难已触摸到气管环和断裂的间隙，此时盲目地行气管切开危险性大，因此在条件允时应尽量先行颈部CT检查或纤维喉镜检查，判断喉气管断裂的情况；如呼吸困难严重，时间不允许时可立即行颈前皮肤切开探查气管断裂情况，发现断端缩入胸腔，应立即将其提起，行低位气管切开。本组4例均在切开皮肤肌肉后发现断裂的气管下端掉入胸骨柄后，故立刻将下端提起，自断端口插入麻醉插管，保证呼吸通畅后再行气管切开。因而选择先行气管插管还是气管切开术主要取决于喉损伤的严重性和条件。气管插管需要由技术熟练的医生实行，最好在纤维喉镜引导下进行，并选用管径比常规应用更细的插管，同时将气管切开器械备好，如发生意外时立刻行紧急气管切开术抢救生命。

　　2  急性闭合性喉气管断裂伤的处理
   
　　为防止喉气管狭窄的发生，闭合性喉气管断裂伤的早期确诊及正确处理非常重要［3］。许多学者认为喉气管创伤引起的喉狭窄与能否早期处置密切相关，及时正确处理，喉狭窄是完全可以预防的［4，5］。本组急性喉外伤均在24小时内行喉气管探查整复术，全部病例均成功拔管。气管断裂伤手术简单，术中找到气管后将其游离后，牵拉到一起行端端吻合。如果气管环无破碎和缺损不需放支撑器，一般不会遗留狭窄；如果气管软骨有破损，尽量保留破碎软骨片复位修复；如果组织游离不能保留，也可去掉2～3个软骨环，只要充分游离下端气管，同时下降喉体仍能作端端吻合；如果气管断端有破损、不完整，吻合不牢固，可用周围组织包绕加固，术中在管腔内之放置T型硅胶管支撑1个月后拔除。此类病例常合并喉返神经损伤和食管损伤，神经损伤如为双侧可同时行神经修复或声带外展术。食管损伤要同时将破损处分层缝合并放入鼻饲管。

　　3  陈旧性闭合性喉气管断裂伤的处理
   
　　此类患者在急性期只给予气管切开，因同时伴有重要器官外伤，而忽视了喉气管的损伤，失去了手术的最佳时机。由于损伤处肉芽及瘢痕的生长，已遗留了喉气管狭窄或闭锁，加上长期带管对气管支架进一步破坏，给带来极大困难。手术探查中，如为气管完全断离，腔内完全闭锁不超过5cm者，可行狭窄或闭锁部切除，喉与气管及气管与气管端端吻合术，术中要充分松解喉体和下端气管，使上下两端靠近给予吻合，游离下端时注意保护喉返神经；如为气管部分断裂，腔内被瘢痕和肉芽组织充填者，可将其切除，尽量保留黏膜，创面大时可游离植皮。若切除瘢痕和肉芽后管腔仍狭小者，还可用肋软骨、带蒂胸舌骨肌皮瓣、带蒂胸锁乳突肌锁骨膜等行前壁加宽，并置入T型硅胶管支撑3个月后拔除。此种手术方法效果好，拔管率高。
   
　　闭合性喉气管断裂伤，因后期喉气管狭窄的高发生率，所以对其严重程度的判断不仅限于伤的症状和体征，而更重要的是采用喉气管镜和CT、MRI等影像学检查手段，重要的是观察喉内结构和软骨支架的损伤程度。一旦确诊，在病情允许的情况下及时行喉气管裂开探查成型术，尽量恢复组织结构的完整性，手术要在24～48小时内进行,这是手术成功和预防喉气管狭窄和提高嗓音质量的关键［6］。随着医学科技的喉外伤的急救与手术已取得很大的进展，但对与喉气管支架损伤的修复与嗓音的关系、外伤性喉气管狭窄的治疗还有待于进一步研究和探讨。

【】
  　　［1］Omara W,Hebert AF.External laryngeal trauma［J］.J La State Med Soc,2000,152(5):218-222.

　　［2］周文光，李泽卿，王秋萍，等.开放性喉外伤38例临床分析［J］.医学研究生学报,2005,18(8):764-765.

　　［3］李湘平,梁勇,张威,等.陈旧性闭合性喉气管断裂伤的手术治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(10):790-791.

　　［4］刘铭,邵春波.喉外伤的急诊期处置［J］.耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1(3):174-178.

　　［5］陈文弦.喉气管狭窄的预防及治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(4):252-254.

　　［6］Pino Rivero V,Gonzalez Palomino A,Pardo Romero G,et al.External severe laryngeal trauma with multiple fractures and airway compromise［J］.An Otorrinolaringol Ibero(Am),2005,32(3):239-244