改良入路逆行交锁髓内针治疗股骨髁上骨折

                    作者：孟朝中，刘全祥，任延辉 

【摘要】  应用逆行交锁髓内针改良手术入路股骨髁上骨折的疗效。本组42例应用改良手术入路即股骨前内切口＋髌韧带正中切口治疗股骨髁上骨折，存在创伤小、对手术设备条件要求不高的优点。

【关键词】  股骨骨折；内固定；髓内针；手术路径

　　目前临床对股骨髁上骨折多采用切开复位内固定治疗，以减少创伤性膝关节炎的发生。2003年10月～2005年10月，我科对42例股骨髁上骨折采用改良手术入路逆行交锁髓内针治疗，疗效满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  本组42例，男性29例，女性13例；年龄21～62岁，平均34.6岁。致伤原因：道路伤21例，高处坠落伤12例，重物砸伤9例。按陶天遵分型方法［1］：A型（无移位型）2例，B型（嵌插型）6例，C型（移位型）21例，D型（粉碎型）13例；均为闭合性骨折。伤后1～7天行手术治疗。

　　2  治疗方法

　　2.1  手术方法  采用腰麻或硬膜外麻醉，取仰卧位。手术切口：（1）股骨前内侧切口。以骨折端为中心，在大腿前内侧沿股内侧肌与股直股间皮肤作纵行切口，逐层进入，沿股中间肌走行纵行切开直达股骨骨膜下，于骨膜下剥离，显露骨折端。（2）髌韧带正中切口。屈膝30°位，沿髌韧带走行正中垂直切开皮肤、皮下组织、腱膜，钝性分开髌韧带进入膝关节腔，充分显露股骨髁间，于后交叉韧带止点上1cm作为安装逆行交锁髓内针的进针点。安装逆行交锁髓内针后，确认骨折端无短缩、旋转、成角，视骨折缺损情况决定是否植骨，髌韧带及其腱膜用3?0无创缝线予以缝合。

　　2.2  术后处理  手术3天后行膝关节主动功能锻炼，必要时行持续被动活动（CPM），争取1～2周内屈膝达90°。术后6～8周内不负重，直到X线片显示有足够的桥形骨痂出现。

　　3  结果  本组获随防39例，时间6～24个月，平均14个月，均达骨性愈合，骨折愈合时间4～6个月，无感染及膝内、外翻畸形。依据Schatzker等［2］评价标准：优26例，良9例，可4例，差0例，优良率89.7%（35/39）。

　　讨论

　　1  常见切口存在的不足  （1）股骨外侧切口加髌韧带正中切口。该切口因解剖因素需要分离、牵拉股外侧肌，创伤相对较大、出血多，断端复位困难，同时对骨折的对位、对线的判断亦存在困难。（2）单纯髌韧带正中切口。单纯髌韧带切口闭合复位内固定属于微创操作，对手术设备要求较高，目前难以在基层开展，同时骨折断端难以达到解剖复位，不能被部分患者所接受，另外不能对骨缺损处植骨，   影响股骨干的力学稳定性。

　　2  改良手术入路的优点  （1）不损伤髌旁支持带，保留了股内侧肌在股四头肌的止点，减少了对膝关节损伤，降低了术后膝关节疼痛及对康复锻炼的影响。（2）自股内侧肌与股直肌间隙入路，钝性分离，显露充分、省时，减少了创伤，同时可在直视下最大限度恢复骨折的解剖形态。

　　3  手术操作时注意事项  （1）减少对股中间肌的骚扰。股骨髁上骨折都会出现术后膝关节功能障碍，股四头肌黏连，尤其是肌中间肌的黏连，故术中应减少对股中间肌的损伤，术后应及早行股四头肌的锻炼。（2）髌韧带及其腱膜的无创缝合。髌韧带及其腱膜的无创缝合可以尽可能恢复髌韧带的生理环境，减少髌前疼痛，从而更好地恢复膝关节的功能。

【】
  　　［1］陶天遵.新编临床骨［M］.北京：科学技术出版社，2002.421.

　　［2］Schatzker J,Home G,Waddell J.The toronto experience with the supracondylar fracture the femur［J］.Injury,1974,6(2):113-128.