多发伤并长骨损伤的固定方式与处理时机
【摘要】 目的 分析严重多发伤与长骨损伤的救治关系，探讨骨折固定方式与处理时机。方法 对随机采集的357例多发伤并长骨损伤患者按其长骨损伤特征、固定方式以及处理时间分组进行回顾性分析，采用AIS、ISS和TRISSRTS法对创伤的严重程度进行3个层次衡量评定，以控制组内和组间的可比性与统计学分析。结果 全组长骨损伤AIS最大值(MAIS)=3.28±1.15，并发其他部位伤MAIS=4.45±1.69，ISS=35.57±19.64,Ps=0.67±0.29。伤员生存危险与长骨损伤状况及所并发损伤的部位或器官有关，组合或混合方式固定患者并发损伤部位和长骨数多而伤情复杂，后期固定患者多存在延迟骨折固定的影响因素。结论 建立损害控制的概念，依据伤情进行分类救治有助于权衡骨折利弊并做合理选择或分期实施。
【关键词】 多发伤;长骨骨折;内固定
Abstract： Objective To analyze the relationship of treatment between severe multiple injuries and long bone fractures and discuss the methods and optimal time to deal with them.Methods A total of 357 cases were classified by injury feature,fixation methods and treatment time for long bone fractures in patients with multiple trauma.Injury severity was assessed in 3 different levels with AIS,ISS and TRISSRTS,to control the comparability and statistical analysis in and among groups of patients with multiple trauma.Results MAIS=3.28±1.15 for long bone fractures,MAIS=4.45±1.69 for incorporated injuries,ISS=35.57±19.64 and Ps=0.67±0.29 for the whole group.Survival risk for patients was related with long bone fractures combined with site of or organs,patients with fixation of combination or mixing way had a great number of injury positions and long bone fractures and complicated traumatic condition.There were more factors to exert an influence on patients with postponed fracture fixation.Conclusion The concept of damage control should be used to treat patients according to different injury classifications,which helps to make reasonable choices of bone fracture treatment or implement by stages.
Key words:multiple trauma;long bone fractures;internal fixation
长骨损伤是严重多发伤较为常见的合并伤，损伤类型也较复杂而多样，尽管骨折内固定物的进展使多发伤中长骨损伤的治疗效果得以大幅提高，但选择恰当的固定方式和处理时机仍然较为困难。尤其是严重多发伤救治的首要问题是挽救生命，其骨折损伤的治疗策略仍受到全身状况和病情稳定的制约或限制，以致是当今创伤骨科仍需探讨的课题。资料与方法
1 研究对象及选择
本组研究对象均符合多发性创伤诊断标准[1]，同时合并有各类长骨损伤者357例，男性213例，女性144例;年龄为17～69岁。平均住院时间(25.57±17.65)天。股骨骨折148例次，胫骨骨折155例次，腓骨骨折124例次，肱骨骨折102例次，尺骨骨折63例次，桡骨骨折75例次。此外，合并有锁骨骨折112例次，手或足小长骨骨折65例次。经(近)骨关节损伤301例次，需修复血管和神经者72例次。其中，合并颅脑伤221例，面颈部伤105例次，胸部伤173例次，腹部伤137例次;死亡5例。本文所分各组间的一般情况、多发伤主要部位构成、救治时间以及既往史评分无明显差异，具有可比性。
2 伤情评定及方法
本组多发性创伤的严重程度衡量按3个层次评定，患者的整体伤势依据创伤与损伤严重度评分(TRISSRTS)方法进行综合评价，组织伤情则按损伤严重度评分(ISS)方法进行量化评价，解剖损伤则以简明损伤定级标准(AIS98)进行分区定级并求其AIS生存危险比(AISSRR)[2]，评分资料均来源于本院救治伤员所收集的各种数据和临床纪录。
3 临床分类及标准
基于多发伤长骨损伤特征将其分为：仅有单发性骨折、同一部位的多段骨折、2个部位以上的多发骨折以及多发合并多段骨折4类;按其骨折固定方式分为：仅单一实施内或外固定方式，同一部位采用不同方式进行组合固定以及多发部位采用不同方式进行混合固定等4组;依据确定性治疗固定实施时间又分为4期：即早期固定(<7天)、延期固定(7～21天)、择期固定(>21天)、分期固定(多发骨折分次分期实施)。依据Gustilo[3]法又可将开放性长骨损伤分为3类及其亚型。
4 统计学方法
各项检测所得数据用均数±标准差表示，采用SAS软件进行统计分析，两样本均数间比较采用t检验，多样本均数间比较采用方差分析，多样本均数间两两比较采用q检验，Student?Newman?Keuls法，损伤分组与创伤评分之间的相关分析采用Spearman轶相关法。P<0.05为有统计学意义。结 果
1 全组长骨损伤AIS最大值(MAIS)=3.28±1.15，并发其他部位伤MAIS=4.45±1.69，两者比较有显著性差异(P<0.01);其中，高危伤(ISS≥40)为147例，非高危伤(ISS<40) 为210例，长骨损伤发生数和MAIS的两组间比较均无显著性差异(P>0.05)，但与生存概率(Ps)相关性的组间比较有显著性差异(P<0.01)。本组并发伤生存危险比(AISSRR)与MAIS比较见表1。
2 全组ISS=35.57±19.64，损伤部位数为(4.27±1.85)个，损伤长骨数为(2.73±1.36)个;其中，单侧上肢或下肢长骨损伤119例，双侧上肢或下肢长骨骨折97例，单侧或双侧上下肢损伤141例;尽管损伤情况在固定方式间比较有差异，但ISS的组间比较则无显著性差异(P>0.05)，见表2。
3 全组Ps(TRISS)=0.67±0.29，本组闭合性骨折242例，平均固定时间为(7.36±6.95)天，开放性骨折115例，平均固定时间为(15.29±14.73)天，两者比较有显著性差异(P<0.01)。其中1处Gustilo分型创口者：Ⅰ类9例，Ⅱ类28例，Ⅲ类42例(Ⅲb和Ⅲc23例);具有2处以上分型创口者36例。本组长骨固定时期与影响因素的比较分析见表3。表1 本组并发其他部位伤的AIS生存危险比与MAIS比较与单发性骨折和多段性骨折组比较：*P<0.01,△P<0.05表2 本组长骨固定方式与损伤情况的比较分析与混合方式组比较：△P<0.05;与外固定式组比较：*P<0.01，**P<0.05表3 本组长骨固定时期与影响因素的比较分析与早期固定组比较：*P<0.01，△P<0.05
讨 论
尽管多发伤致机体损害过程中长骨损伤对生存危险影响较小，处理上可延迟，但长骨骨折有效固定对于稳定伤情、有效护理、早期恢复以及防治并发症或降低伤残率等方面仍然至关重要。然而，多发伤救治的首要问题是挽救生命、稳定伤情，严重并发伤或由此继发的并发症也就成为影响长骨骨折进行确切固定的常见原因，以致在处理方式和时机上受到整体伤势和局部状况的严重制约，尤其伴有多发多段骨折者不仅经常存在处理上的冲突，且整复固定也易发生顾此失彼的矛盾。因此，多发伤救治的有关因素就成为创伤骨科3个最具挑战性的课题之一[4]。本组资料显示高危伤的伤势与救治比非高危伤更易受到长骨损伤发生数和MAIS的影响，并与合并伤部位或器官有关，其中以胸部及头颅伤的AISSRR最为明显(P<0.05或P<0.01)。累及的长骨损伤数越多，与患者生存危险的相关性就越明显，其处理上也更加困难。特别是在患者生存不能肯定、严重缺血低氧或意识丧失，多发多段骨折的完整性和连续性常直接影响到危重伤情的救治与恢复，从而构成延续伤者生命不稳定因素之一。加之皮肤组织坏死或创口感染而延长时间，影响肢体功能恢复，严重者可致肢体残废。这不仅显示长骨损伤情况与患者整体伤情救治风险有关，且也说明其长骨骨折固定方式与处理时机的重要性。显然，单以并发伤救治或长骨早期固定的分科角度来处理该类伤情常难以得到理想效果，早期控制危重伤情，减少前期并发症发生，及早进行长骨有效固定等组合而有序的治疗是指导该类伤员分类救治的最佳选择。
多发伤常累及多个系统和器官，并有危及生命的伤情存在，即使患者早期能度过复苏阶段，也并不意味着伤情稳定，仍有可能发生恶化或继发严重的并发症。尽管不少学者对于多发伤并发长骨骨折处理上提倡在病情稳定或相对稳定的同时，积极早期实施内固定术[5]，但难以适应于那些伤情危笃或病情不稳定患者所呈现出的救治风险与处理矛盾，尤其是多发多段骨折早期固定常受到伤情限制，整复固定多互为干扰，固定方式也不尽相同，长时间手术又易使伤情恶化，若软组织损伤严重或继发感染，要想在限期内施行骨折内固定术是极为困难的，有时尚需要待伤情稳定后或软组织条件好转后再将初期外固定方式改为内固定术。本组对比资料不仅反映了该类伤员多样化的固定方式或分步骤实施的特征，且还显示出损伤部位数、损伤长骨数及固定时间等也是构成组合和混合模式固定的诸多影响因素，与单一模式比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。显而易见该类伤员的固定方式选择多与患者伤后的全身状况、并发伤情、软组织损伤、损伤部位与数目以及骨折类型等密切相关。由于骨牵引、手法复位+石膏或塑料支具等非手术治疗具有一定的时限性，实施时又需长期卧床和超关节制动，不仅易引发骨专科及其他系统的并发症，且不利于其全身治疗和并发伤恢复，故坚强内固定术也就成为骨折延后确定性治疗的主要手段。扩大手术内固定的应用范围，对减少肢体废用性萎缩、关节僵硬或畸形愈合，促进早期功能锻炼以及整体伤情恢复或并发症防治是有益的。
严重多发伤情常使机体生命受到严重的威胁而构成“第一次打击”，以致伤员救治的重点在于挽救生命，降低组织损害，此时长骨损伤多需给予临时固定或初步外固定处理，再延迟进行确定性治疗，由此提出了所谓“损害控制矫形外科(DCO)”的概念[6，7]。若在确定性治疗之前就已继发有并发症、局部组织坏死或并发感染等因素，将延长治疗时间，使骨折固定方式和时机更加难以控制，以致常面临着对患者整体伤情的判断、骨折处理时机的选择、延迟固定利与弊的评估以及治疗分期的策略等一系列问题。尽管本组资料分析结果并未显现骨折固定方式和时机与Ps有其明显相关性，但延期或择期固定患者的Ps明显低于其他期者(P<0.05)，提示高危伤情(ISS≥40)常是影响早期固定的重要原因。而全身感染、脂肪栓塞及器官衰竭等前期并发症和损伤严重或感染创口多见于延迟固定患者，也进一步显示了该类骨折处理时机的不确定性和内固定的制约性。本组非早期固定者的延迟因素多见而无死亡病例，也表明了损害控制学理论在指导多发性创伤的治疗，将伤后“持续打击”最小化的实际意义。由此可见，其骨折处理方式和时机很大程度上取决于整体伤情和局部状况的判别：(1)伤情允许者及早行确定性固定，尤其是内固定术;(2)伤情危重或局部软组织损伤严重者先行初步固定，再视伤情进行确定性治疗;(3)对于多段多处骨折在稳定整体伤情或控制创口炎症的前提下，及时将初步固定改为内固定手术或分类分期实施，可得到较好的疗效;(4)伤情长时间或创口组织难以恢复稳定的患者则依据实际情况而选择手术内固定或选用外固定支架。
【】
1]高劲谋.多发伤和创伤评分[J].中华创伤杂志,2007,23(3):161-163.
[2]Kilgo PD,Osler TM,Meredith W.The worst injury predicts mortality outcome the best;rethinking the role of multiple injuries in trauma outcome scoring[J].J Trauma,2003,55(4):599-606.
[3]Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D.The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(2):299-304.
[4]朱立军，顾立强,裴国献.伤害控制骨-多发伤治疗最新观点[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(4):439-442.
[5]O' Brien PJ.Fracture fixation in patients having multiple injuries[J].Can J Surg,2003,46(2):124-128.
[6]Pape HC,Giannoudis P,Krettek C.The Liming of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedics surgery[J].Am J Surg,2002,183(6):622-629.
[7]Rolondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-383.
