负压封闭引流在严重多发伤创面治疗中的作用
作者：黄显凯，姚元章，王韬，张连阳，朱渝军
【摘要】 目的 探讨负压封闭引流在严重多发伤创面中的作用。方法 1998年6月~2007年7月对64例严重多发伤组织器官修复手术后头、腰骶部及腹腔脏器创面采用负压封闭引流治疗(VS)。结果 VS治疗时间5～24天,平均为11.5天。创面或创腔全部治愈, 直接通过VS治愈创面或创腔24例,采用游离皮瓣修复13例,局部皮瓣转位修复9例,植皮覆盖12例,Ⅱ期缝合6例。结论 VS能消除感染,充分引流和刺激创面肉芽组织快速生长,促进创面愈合，在严重多发伤创面治疗中发挥重要作用。但应合理掌握VS的应用指征，严格掌握VS的技术方法。
【关键词】 多发伤;负压引流;创伤愈合
Abstract: Objective To investigate the effect of vacuum sealing drainage on the wound of serious multiple trauma.Methods The wound of head,lumbosacral area,limbs,and abdominal organs of 64 patients with serious multiple trauma was treated by vacuum sealing drainage after tissue and organ repair from June 1998 to July 2007.Results Time of vacuum sealing drainage was 5～24 days,average 11.5 days.The wound or the caveas were all cured.Twenty?four cases were cured directly by vacuum sealing,the wound closure was performed with a free flap in 13,with regional flap transposition in 9,with skin grafting in 12,and with secondary suturing in 6.Conclusion Vacuum sealing drainage can protect the wound against contamination,evacuate the wound exudates completely,stimulate the growth of granulation tissue,and facilitate the wound healing,so the vacuum sealing drainage plays an important role in treatment of the wound of serious multiple trauma.But indication and technique of vacuum sealing drainage should be controlled adequately.
Key words:multiple trauma;vacuum drainage;wound healing
负压封闭引流技术因持续高负压通畅引流,能及时彻底地清除创面及引流腔隙的渗液, 保证了引流创面的洁净,有避免交叉感染、促进组织修复、缩短治疗时间等优点，在创面治疗中应用日益广泛[1，2]。严重多发伤常导致全身重要脏器严重损伤及大面积组织损伤，在早期组织器官修复的基础上，常需要适当的引流。我科1998年6月~2007年9月对64例严重多发伤组织器官修复手术后创面采用多聚乙烯醇-明胶海绵高分子复合材料结合负压封闭技术(vacuum sealing technique,VS)治疗,取得了良好效果,报告如下。临床资料
1 一般资料
本组64例，其中男性41例，女性23例;年龄23~68岁，平均37.4岁。ISS≥16分21例，≥25分43例。致伤原因：道路伤30例,坠落伤17例,机器绞榨伤4例,爆炸伤9例,刀砍伤4例。伤后至入院时间35分钟~5天。单个创面或创腔44例,2个或2个以上创面或创腔20例。创面分布于头部8例，胸壁12例，腰骶部14例，臀部7例，四肢13例，腹腔18例。
2 医用泡沫材料
Vacuseal(Polymedics,比利时NV公司),主要成分为多聚乙烯醇,形状似海绵泡沫,具有0.3～0.5mm微孔,白色无毒、无免疫活性,耐腐蚀,有极强的吸附性和透水性,质软且抗张力强,可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管:直径为8mm,包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置:采用病房中心负压引流装置,负压为50～60kPa(1kPa=7.5mmHg)或自带负压引流装置(德国B.Braun公司),后者能产生60～80kPa的负压,便于携带,不影响活动。生物透性薄膜(美国3M公司),较Vacuseal面积大,具有良好的透氧和透湿性,防水和防止细菌侵入,可观察创面情况。
3 方法
使用VS前创面均行彻底清创,敞开死腔。将Vacuseal材料按创面大小或略小于创面修剪后贴于创面;有创腔时,将材料按创腔的1/2大小修剪后填入;从伤口或距创面约2～3cm正常皮肤处戮孔将Vacuseal材料上的引流管引出。创缘周围与Vacuseal材料边缘间断缝合,有创腔者将Vacuseal材料填入在创腔内,皮肤缝合或覆盖,间隔3～4天逐渐向外拔出,使创腔逐渐缩小并最终消灭创腔。填入Vacuseal材料或缝合后,将生物透性薄膜黏贴密闭整个创面或创腔,封闭引流管时采用系膜法或配合医用胶水,保证不漏气。术后24小时持续负压吸引,卧床患者将引流管接中心负压装置,负压为50～60kPa;能下床活动者采取中心负压与自带负压瓶(负压为50～60kPa)相结合的方式引流。结 果
使用VS 5～24天,平均为11.5天。VS治疗5～9天后,大体观察创面缩小约20%,死腔完全消除,创面肉芽组织平坦、新鲜,毛细血管丰富,创面有渗血,肉芽无水肿、渗出。创面或创腔全部治愈,直接通过VS治愈创面或创腔24例,采用游离皮瓣修复13例,局部皮瓣移位修复9例,中厚皮片植皮覆盖12例,Ⅱ期缝合6例。讨 论
1 合理掌握VS的应用指征
严重多发伤常因组织广泛损伤、撕脱等造成大面积组织破坏或缺损，也可造成腹腔等脏器严重损伤，这些创伤需要及时清创，修复损伤的组织及脏器，而创面处理成为治疗的一个重要方面。我们体会，VS治疗严重多发伤创面主要适用于以下情况：(1)大面积皮肤、皮下及肌肉组织缺损在清创后用负压封闭技术封闭创面，经治疗使创面逐渐形成新鲜肉芽，创面洁净无明显分泌物后植皮或皮瓣移植达到创面愈合;(2)广泛皮肤及皮下组织撕脱伤，清创植皮后在移植皮肤表面行VS，使移植皮肤与创面紧贴，并通过吸引清除创面渗出液，使创面保持干燥，有利于移植皮肤的成活;(3)腹腔脏器如肝、胰、肠等严重损伤行损伤脏器修补后局部放VS，以防胆汁、胰液或肠液渗漏，一旦发生渗漏通过负压引流可及时清除渗出液，有利于漏口愈合;(4)大面积皮肤及皮下组织剥脱，皮下形成较大空腔，空腔内放置VS治疗可使空腔消失，剥脱的皮肤及皮下与深面组织紧贴，促进其愈合;(5)已形成感染的创面，包括体表及腹腔感染，有大量脓性分泌物及坏死组织脱落时，行VS可较好地引流脓性分泌物，并通过反复更换泡沫材料清除坏死脱落的组织，促进损害的组织及脏器愈合[3]。
2 严格掌握VS的技术方法
VS是在一个密闭的系统内进行,它将开放创面转换成闭合性创面,生物透性薄膜构成细菌入侵的屏障,有效地预防了开放换药和引流可能招致的污染和感染。VS引流由点到面,持续高负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液,避免局部渗液积聚;同时使创面缩小和创腔壁内陷,逐渐退出后,腔壁紧密闭合,防止残余脓肿及死腔形成。VS保证了创面洁净,加速组织消肿,改善局部循环,促进损害组织的修复,有利于感染创面早期愈合[4]。负压封闭引流能提高创面微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供，改善血液循环。VS不仅为创面Ⅱ期缝合、皮瓣转移、植皮等后期处理创造了条件,且部分病人可通过VS直接消灭缺损创面或创腔而达到治愈目的。但在使用中应正确应用VS的技术方法，才能达到好的效果。
2.1 保持引流通畅 治疗期间应防止吸引管道在连续负压吸引后发生塌陷、堵管,或因封闭漏气导致负压丧失。应使用有一定硬度的引流管或及时更换新管,漏气时需重新封闭,以免影响治疗效果。生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐移到皮肤表面,故需定期消毒皮肤,更换生物透性薄膜。
2.2 皮下形成空腔的引流 皮肤及皮下剥脱导致皮下形成空腔时，创面密封应严密并保持适当的压力，使皮肤及皮下与泡沫紧贴以消灭空腔，每次更换泡沫时逐渐将泡沫剪小，并逐渐向外退出，以达到逐渐缩小并最终消灭空腔。
2.3 化脓性感染创面引流 创面严重污染情况下，清创后常发生创面感染，严重者可引起组织进一步坏死，此时黏稠的脓液及组织坏死脱落可堵塞泡沫的微孔，影响引流效果，此种情况下宜放置带双导管引流，定时1根管冲洗1根管引流，以保持引流通畅，并隔3~5天更换引流泡沫，为节约材料及经费，可将泡沫拔出用生理盐水清洗干净去除脓液及坏死组织后再反复应用。每次更换泡沫时清除创面的不健康组织，使创面保持新鲜，促进创面修复。
2.4 腹腔脏器损伤引流 腹腔脏器如肝胰等损伤如同时伴有胰管或胆管损伤，发生胰漏或胆汁漏时，引流时间应延长至胰漏或胆汁漏停止。加用生长抑素减少胰液或胆汁分泌，可缩短时间。严重肝脏、胰腺等脏器特别是钝性损伤可发生继发性感染及组织坏死脱落，堵塞医用泡沫微孔，影响引流效果，此种情况下应定时更换泡沫，或将泡沫拔出用生理盐水清洗，去除附着泡沫表面的坏死组织，以加强引流效果。腹腔更换引流时应用麻醉以减轻疼痛。
2.5 反植皮创面引流 皮肤撕脱伤反植皮后表面负压封闭引流时泡沫覆盖在植皮的表面，然后严密封闭，并在面上用绷带加压包扎，负压引流能及时清除渗出液及分泌物，使创面保持干燥，有利于植皮成活。
2.6 创面止血彻底 应用负压封闭引流时创面止血一定要彻底，
【】
1]姚元章,黄显凯,麻晓林,等.负压封闭技术治疗创伤后软组织缺损[J] .创伤外科杂志，2002,4(1)：9-12.
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