折顶旋转法治疗儿童股骨螺旋形骨折临床分析

        儿童股骨螺旋形骨折有背向移位或骨折端有软组织嵌入的，采用手法整复失败或手术切开复位内固定或任其畸形愈合而告终者常有之。笔者就这种背向移位的临床诊断、损伤机理、整复手法、小夹板外固定、牵引等问题提出自己的一些看法，供同道参议。
        1  临床资料
        本组35例；男27例，女8例；年龄最大的13岁，最小的2岁；左侧14例，右侧21例；单纯股骨骨折29例，合并其它损伤或骨折6例；就诊时间最短3小时，最长12天。
        2  方法
        手法复位，患肢肿胀严重，就诊时间超过1周者，在全麻或腰麻下行手法复位，两助手先对抗拔伸牵引借用“X”线了解骨折端断是否牵开，牵引患肢远端助手由伸膝位徐徐屈膝牵引外旋并随之折顶旋转，顺骨折形成的背向移位径路，逆向回旋，矫正背向移位，使骨折面稳定吻合，手法者用挤捏法促使两骨折端面紧密接触以达到解剖对位。
        固定及牵引，复位后患肢用四块杉树皮小夹板超髋、膝关节固定中立位，外侧用长托板预防肢体外旋畸形。2～3岁行双下肢吊胶布皮牵引2周，小夹板固定4周；4～10岁小儿用胶布贴于患肢小腿至膝关节上3cm行滑动式皮牵引，小夹板固定后维持牵引量3～5公斤，3～4周去牵引，继续小夹板固定2周。11～13岁行股骨髁上骨牵引或皮牵引，牵引重量3～4公斤，3周去牵引，小夹板固定至骨折临床愈合。牵引期间根据病情辨证施治，内服中药，分活血化瘀、接骨续筋、补益肝肾治疗。
        3  治疗结果
        本组35例螺旋形骨折，新鲜者29例，陈阳性的6例，手法复位加悬吊皮牵引者9例，胶布滑动能皮牵引者13例，股骨髁上骨牵引者9例，手法复位失败改手术切开复位、钢板内固定者4例。骨折均达解剖或接近解剖对位。临床愈合时间最短15天，最长35天，平均25天，均无任何后遗症。
        4  临床分析
        本组患者均有外伤史，由间接暴力和杠杆作用致伤者7例，推倒扭转致伤者15例，平地滑倒旋转致得13例，从受伤机制分析，因间接暴力或侧身跌倒致肢体过度扭转，受伤肢体被强大的旋转外力侵蚀，股骨干轻度向前外凸出的弧形被股四头肌及内收肌群收缩而失去平衡作用，再加身体重心力量的偏移，使从后上前上的惯性力量继续向内向后运动。伸屈肌肉群的互相抗结，外侧阔筋膜张肌不能与内收肌群相对抗而呈典型的后旋畸形，骨折远端向外向后旋转而形成背靠背的180度移位。
        斜形和螺旋形骨折临床上容易混乱，斜形骨折断面的斜坡度较平整，骨折线与骨干纵轴斜线交成锐角，断面无旋转；而螺旋形骨折断面呈旋转状，骨折断端有“S”形阴影线，移位的原理是肢体扭转过度合肌肉的牵拉力致使骨折端断背靠背分离移位。
        股骨骨折手法复位在四肢骨干骨折复位中甚感棘手。股骨干有丰厚的肌肉群包围，肌群较厚，股骨干的直径相对较细，单纯手法牵引常难以克服各肌群的对抗力，骨折端面较长，特别是背靠背移位的骨折，手法不那么容易整复。有的学者认为不用回旋手法复位，采用牵引和折顶手法能成功。作者认为旋转180度的背向移位骨折在应用牵引中应过牵后屈膝外旋内收，牵远端助手用折顶旋转法矫正，手法者将两骨折端相对挤压，施行端提捺压。其理论依据是“骨折复位是骨折移位的反过程。”经过数十年的临床实践，我们深有体会到：对螺旋形骨折有效复位手法应是折顶旋转。能使旋转了180度的背向移位骨折顺其原道，逆转回旋达到准确复位目的。