神经病学教学中临床思维的培养和体会

                     作者：张巍 李柱一 苗建亭 林宏 宿长军 刘睿

【摘要】神经病学临床思维的培养是神经病学临床教学的重要内容，通过我们长期的教学实践工作，逐渐认识到神经病学临床思维培养的特殊性和重要性，并在临床教学的不同阶段有针对性地采取不同的方法突出神经病学临床思维的培养，取得了良好的效果。
【关键词】神经病学；医学；临床思维
        临床思维是指临床医师在诊治疾病过程中，利用基础和临床医学知识对于相关临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验，它的基本条件包括扎实的医学知识和丰富的实践经验，也就是说基础理论学习是培养正确临床思维的前提，而临床实践过程是形成正确临床思维的关键。神经病学是一门专业性很强的临床学科，涉及神经解剖、神经病理、神经生理、神经药理等诸多领域，具有高度抽象性、逻辑性和理论性，在教学活动中体现和培养具有神经病学特色的临床思维过程，是神经病学教学的重要内容和主要目标。
        1 重视神经病学教学中临床思维的培养
        1.1神经病学中临床思维的特殊性  尽管神经病学属于内的一门亚专科，但与内科其它专业相比却有着明显的差别[2]。首先，神经病学所研究的对象——神经系统是由非同源性成分组成，它的解剖结构中包括脑、脊髓、周围神经和肌肉组织等，各个组成部分不仅具有各种不同的外观，而且其功能和对各种疾病的敏感性也相去甚远。而其它脏器都是同质的，并且功能完全相同，如部分肺脏、肝脏、胰腺、脾脏以及骨髓等。在这些器官中，疾病的发生受器官功能遭到损害的数量所决定，而并非取决于疾病的定位及解剖学特点。其次，进行一次全面的和仔细的神经系统查体比其它内科查体更为复杂、更加耗费时间，查体的范围纵向涵盖中枢神经、周围神经及其效应器，横向包括躯体、内脏、运动、感觉等方面。针对不同的解剖部位和结构使用不同的体检工具（如眼底镜、音叉、叩诊锤甚至于棉签和大头针等），采取不同的体检方法（如观察步态、触诊感觉平面、叩诊腱反射、划诊病理反射等），最大限度地全面获取相应的体征信息，通过具有逻辑推理性质的排列组合过程，初步的排除或者限定病变可能发生的部位。第三，一个完整客观的神经病学诊断包括定位和定性两个方面，前者决定病变部位，而后者则决定病变性质。在定位诊断中除了明确解剖结构（如具体的周围神经、脊髓的节段、脑部的结构等）之外，还需判断具体结构中病变的可能范围（如局灶性、多灶性、播散性、弥漫性等）；而在定性诊断中则通过起病（急性、亚急性、慢性等）及病程（进行性加重、逐渐好转、周期性发作等）的特点初步判断病变的可能性质，并在此基础上选择有诊断性的临床检查项目。由此可见，神经病学自身的诸多特点决定了其临床思维过程所具有的特殊性。
        1.2神经病学中临床思维的重要性  熟练的神经科医生在完成包括病史采集和体格检查的临床接诊后，往往比临床医学其它分支科室的医生更能够得出一个相对准确的鉴别诊断。在其它一些内科分支如血液学、内分泌学、胃肠病学等专业中，血液和体液的实验室检查以及放射学检查等对于提示疾病的初步诊断往往发挥了更为重要的作用。而在神经病学中，临床医生的最初判断可能就决定了进一步开展辅助检查的方向和内容，不仅如此，即便是影像学、生以及实验室化验的检查结果还需通过临床医生的仔细提炼和认真推敲，最终的诊断要充分结合临床见到的实际情况而定。因此，尽管临床检验技术日新月异，但对于神经科医生来说，更为可靠地诊断来源于他们的眼睛、耳朵、双手和头脑的所见、所听、所感和所思。在这其中能够把各个具体临床证据有效串联在一起的线索就是全面、合理、准确的临床思维过程。同样，在神经科医生明确临床诊断并详细解释的时候，临床思维过程本身就是验证这一诊断是否的客观、真实的标准。由此可见，人类神经系统组成的复杂性本身决定了神经病学临床诊断过程中缜密的逻辑性，也就决定了神经病学临床思维的特殊性和重要性。
        2 神经病学教学过程中临床思维的培养
        2.1神经病学基础理论教学中临床思维的建立
        在讲授神经病学基础理论过程中，其教学目的是让学生在有限的课时内掌握神经科常见症状、体征的定位及常见病、多发病的诊断，这就要求学生应当具有比较完善的神经解剖知识，因此在开始症状和体征的讲解之前，有针对性的复习相关的神经解剖知识是极其必要的。按照神经解剖的逻辑关系，通过规范的语言描述，结合平面图片、立体模型及三维动画等手段展现给学生，建立初步的感性认识，并从解剖特点引申到相关功能，再逐步过渡到临床应用及其意义，不仅使学生能够从原理上加以理解和记忆，更为神经科临床思维的建立打下基础。 进一步的神经病学各论教学中，对于已具确定性的知识的讲解，采取传统讲授式教学方法，遵循从易至难的原则，更有利于提高学生的学习效率。在具体授课过程中，每一个常见疾病都是按照定义、病因、发病机制、病理变化、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、的顺序进行讲解。尽管学生在学习的过程中是被动地接受，但这些知识点之间潜在的逻辑关系在教师的讲解中呈现出比较清晰的纵向脉络，这种知识储备是极其必要的，只有这样才能逐步建立基本的临床思维模式，并为今后向临床实际应用的过渡奠定扎实的基础。
        2.2神经病学临床见习教学中临床思维的引导
        神经病学临床见习教学是基础理论学习的进一步延伸，是神经病学基本理论与临床诊疗实践紧密结合的过渡阶段，其主要目的在于通过临床见习加深对神经科基本概念、症状、体征的理解，强化神经病学相关病史采集和专科查体的技能，引导学生初步体会在神经系统疾病诊疗过程中临床思维的独特魅力。因此，在教学过程中应合理分配见习时间，采取按部就班、循序渐进的方式。首先通过病史采集和专科查体的示范，让学生初步掌握神经系统查体的顺序和方法，其次通过有针对性的讲解和分析，使学生正确了解各种阳性体征的表现及其临床意义，最后鼓励学生进行相对独立的临床实践，并结合神经解剖学知识就疾病的症状和体征做出合理的解释，有意识地指导学生在实践环节中逐渐积累经验，促进正确临床思维程序和模式的形成。这样不但提高了临床见习的趣味性，更为今后的临床实习做好铺垫。
        2.3神经病学临床实习教学中临床思维的训练
        神经病学临床实习阶段是整个教学过程中的重要环节，也是培养正确临床思维的关键阶段。在实际教学过程中，可以选择较为典型的神经科常见病例，采取以问题为基础学习（PBL）的模式，组织学生对新入院病人进行病史采集和专科查体，根据已有资料做出定位和定性的初步诊断，并就存在的问题加以讨论和归纳，提炼出尚需完善的各项内容，由学生自行补充完成，再通过讨论逐渐缩小临床诊断范围，直至最终明确诊断[3-5]。这一模式应始终贯穿于疾病的诊疗过程之中，并强调学生的主动性，其目的就在于培养和训练实习学生的神经病学临床思维过程，提高其分析和解决临床实际问题的能力。此外，还可以通过传统的临床教学查房，对于神经科疑难和危重病例进行集中分析，并由带教教员根据疾病的症状和体征，结合神经解剖和生理知识，帮助学生认识疾病的解剖部位、可能病因、发病机理及治疗原则，反复训练并强化神经病学临床思维过程，提高学生灵活、合理运用基础理论知识的能力，逐步实现由医学生向临床医生的转变。
        3 对于神经病学教学过程中临床思维培养的体会
        通过长期的教学实践工作，我们对神经病学临床教学中临床思维的培养取得了良好的效果，并逐渐形成了一些自己的体会。首先，神经病学临床思维的形成是建立在神经解剖、神经生理、神经病理等诸多分支学科之上，因此相关基础理论知识的回顾和学习是极为重要和必要的，它们不仅是解决神经病学问题的现实工具，更是决定临床思维的基本法则，只有具备了扎实的基本功才能以此建立正确的临床思维模式。其次，神经病学临床思维的形成不是简单机械的灌输，而是需要通过不断的学习、实践过程进行强化，因此，在临床教学工作中要针对基础理论学习、见习、实习等不同阶段制定相应的目标，在各个阶段中有所侧重，通过循序渐进的过程逐渐建立和培养正确的神经病学临床思维。第三，神经病学临床思维是一种技能和素养的培育与训练，并不应当仅仅停留在教学层面之上，而应在临床诊疗过程中加以体现，医疗实践活动正是不断完善临床思维的必由之路，也只有这样才能掌握灵活合理运用临床思维的能力。最后，随着神经的不断深入，神经病学临床思维并非是一成不变的，其广度和深度也必将随之拓展，这就要求教员本身的知识体系和临床思维能力也须与时俱进、不断完善，只有这样才能在教学活动中始终保持临床思维鲜活的生命力和创造力。 
【】
[1]唐玉兰,刘华慧,王进等. 浅谈神经病学临床思维能力的培养.广西医科大学学报,2001;18(6): 189-190.
[2]Caplan IR. The method of neurological diagnosis and treatment. Neurological Consultations 1988; Toronto BC Decker and Co, 1-6. 
[3] Mc Parland M, Noble LM, Livingston G. The effectiveness of prolem-based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry. Med Educ 2004; 38: 859-867.
[4]张英爽,沈扬,樊东升.以问题为基础学习教学方法在神经病学教学中应用的思考.中华医学杂志 2008;28(4): 69-70.
[5]苗建亭,林宏,刘煜等.PBL教学法在神经内科临床实习教学中的应用及体会.中华教育,2007; 2(6): 32-33.