黄连温胆汤在老年患者中的应用体会

　　按：患者有明确的生活事件诱因,有情绪低落、反应迟钝等抑郁症的主症,结合抑郁症评估表,可诊断为抑郁症。抑郁症属中医“郁病”范畴,由精神因素引起,以气机郁滞为基本病变。在气郁的基础上继发其它郁滞,则出现相应的症状,如血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁等。该患者因情志所伤,肝失疏泄,乘脾犯胃,脾失健运,胃失和降,痰湿内生,蕴而化热,痰火扰心或上扰清窍,且气机郁滞,疏泄失常,遂致情绪低落、缺乏兴趣、反应迟钝、话少声低、应答缓慢等抑郁表现。患者有心烦、口苦、大便干燥、舌苔白腻微黄、脉滑等痰热之象,故以黄连温胆汤清热化痰、健脾和胃,黄连清热泻火以泻心经实火见长；合柴胡疏肝散疏肝理气,使痰热清化,气机条达,再配合心理疏导,故能获得迅速解郁的效果。

　　4  急性脑血管疾病

　　案例4：患者,女,75岁,2006年12月18日初诊。以突发意识不清1 d入院诊治。证见意识模糊不清,伴言语蹇涩,右侧肢体乏力,头痛,烦躁,恶心,便秘,舌质黯红,舌苔黄腻,脉弦滑。查：嗜睡,不全混合性失语,右上、下肢肌力Ⅲ级,右侧巴彬斯基征阳性。头颅CT检查提示：左颞、顶叶脑出血。中医诊断：中风(中脏腑),证为痰热内蕴,上扰清窍,闭阻经络。治宜清热化痰、开窍醒神。方选黄连温胆汤合菖蒲郁金汤加减：黄连9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,远志10 g,胆南星10 g,丹参30 g,川芎15 g,赤芍15 g,生大黄9 g。每日1剂,水煎服。配合用甘露醇脱水控制脑水肿。治疗1周,神志转清,头痛、烦躁、恶心症状消失,腑气通畅,大便每日2～3次。原方去大黄续服并配合语言、肢体功能锻炼。治疗2周,病情明显改善,神志清晰,语言、肢体功能明显好转,舌质黯红,苔少剥落,属痰热渐清,阴液亏损,上方去黄连、胆南星、枳实,加潼蒺藜、白蒺藜、怀牛膝、白芍、生地黄滋阴潜阳、平肝熄风。治疗2周,右上、下肢肌力恢复至Ⅳ～Ⅴ级,语言基本恢复正常,复查头颅CT示血肿吸收,痊愈出院。

　　按：虚、火、风、痰、瘀是导致中风主要病因,在诸病理因素中,虚是致病之本,而痰与其它因素间夹为病最多,形成风痰、痰热、痰火、痰瘀、气虚痰阻,共同致病,因此,痰是中风病致病一个重要因素。该患者嗜食肥甘厚味,损伤脾胃而致痰湿内蕴,痰邪郁久化热,火性上炎,夹痰上扰,闭阻经络致半身不遂；痰热上扰清空,闭阻清窍则见神昏、舌强言蹇或不语等症。对于出血性中风,西医内科治疗进展不多,其优势在于神经外科手术方法的不断进步,而中西医结合治疗具有较好的效果。综观脉症,患者烦躁、便秘、舌红、苔黄腻、脉弦滑,均系痰热之象,故以黄连温胆汤清化痰热为主,合菖蒲郁金汤化痰开窍；黄连清心火以助开窍；加生大黄通腑泻火以助醒神；离经之血为瘀血,配丹参、川芎、赤芍活血化瘀有助血肿吸收。由于中风病以虚为本,老年人脏腑功能已弱,而黄连苦寒、大黄峻猛,急性期虽以祛邪治标为主,但邪势减后要注意扶正,标本兼治。

　　5  体会

　　黄连温胆汤由温胆汤加黄连而成,温胆汤所治之中心病证在于“痰”。《成方便读》指出：“胆为甲木,其象为春,今胆虚即不能遂其生长发成之令,于是土得木者因木郁而不达矣。土不达则痰易生,痰为百病之母,所虚之处即受邪之处。”黄连清热泻火以泻心经实火见长,温胆汤加用黄连清心除烦,对神志、精神类病证尤为有效。“异病同治”是中医辨证施治的具体体现,笔者在临床上还经常应用黄连温胆汤治疗眩晕、胸痹、癫痫、失眠、多寐、胃脘痛等多种病证,取效良好。运用本方的关键在于抓住心烦口苦、便干便秘、舌苔黄腻及脉弦、滑或略数的证治要点和痰热内扰这一核心病机,化裁应用。
　　

【参考文献】
  　　[1] 陈 言.三因极一病证方论[M].上海：上海古籍出版社,1991.293.

　　[2] 韩 娟.温胆汤方证治溯源[J].河北中医,2005,27(10)：786－787.