黄连温胆汤在老年患者中的应用体会
作者：李求兵,田心,陈钢,杨学青
【关键词】 黄连温胆汤；血管性痴呆；反流性食管炎；抑郁症；急性脑血管病
温胆汤出自孙思邈《备急千金要方》“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方：半夏、竹茹、枳实各二两,橘皮三两、生姜四两,甘草一两”,宋代陈无择《三因极一病证方论》中温胆汤用《千金》原方加茯苓、大枣,生姜则由原来的四两减为五片,指证为“气郁生涎(痰),变生诸证”[1]。黄连温胆汤由《三因极一病证方论》温胆汤加减变化而来,如偏寒者加大生姜、陈皮用量；偏热者可加芩、连,单加黄连则名“黄连温胆汤”[2]。笔者在临床上对多种老年患者属痰热内蕴者的病证,运用黄连温胆汤治疗,取效良好,现介绍如下。
1 血管性痴呆
案例1：患者,男,65岁,2007年3月5日初诊。主诉突发记忆力减退2周。证见近期、远期记忆力均明显减退,计算力、注意力、定向力全面减退,烦躁,嗜睡,大便干燥,舌质黯红,舌苔厚腻黄白相间,脉弦滑。神经系统检查示：不全感觉性失语。头颅CT检查提示“左侧颞叶梗死,梗死后出血”。简易智能状态检查表(MMSE)11分。证属痰热内蕴,上蒙清窍,瘀血内阻,脑络痹阻,致神机失用,痴呆遂生。治宜清热化痰、活血化瘀、醒脑开窍。方用黄连温胆汤加味：黄连9 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,胆南星10 g,丹参30 g,川芎15 g,生大黄9 g。每日1剂,水煎服。二诊：服药7剂后,患者烦躁、嗜睡改善,舌苔厚腻减轻,大便正常,上方去大黄,加桃仁10 g、红花10 g,续服30剂。三诊：患者记忆、计算等认知功能明显改善,语言功能改善,MMSE 17分,舌苔薄黄腻、剥脱,痰热渐轻,二诊方去胆南星,加潼白蒺藜各15 g、益智仁30 g,滋补肝肾,标本同治,再服60剂。四诊：患者认知功能进一步改善,MMSE 23分,生活自理,汤药停服,进行认知功能训练。
按：《石室秘录》指出：“痰气最盛,呆气最深”,并认为“治呆无奇法,治痰即治呆也”。该患者形体肥胖,乃多痰多湿之体,又嗜好烟酒日久,损伤脾胃,酿湿生痰,内蕴化热,痰蒙清窍,或痰瘀互结,脑络痹阻,而致痴呆发生。病初以痰热瘀血邪实为主,故以黄连温胆汤合菖蒲郁金汤以清热化痰、醒脑开窍；加生大黄通腑泻热以助化痰；丹参、川芎活血化瘀。痴呆为本虚标实之证,本为肾精气血亏虚、实为痰瘀痹阻,老年人具有脏腑功能逐渐衰退的特点,因此,治疗过程中要根据症状、舌、脉的变化,加入健脾和胃、滋补肝肾之品,标本同治,不可一味克伐伤正。
2 反流性食管炎
案例2：患者,男,78岁,2005年11月10日初诊。主诉胸闷、胸痛反复发作1年。证见胸闷,胸骨后烧灼样疼痛,夜间较重,伴反酸、烧心、上腹痞满,进食后上腹胀满更甚,口苦,大便干燥,舌质淡黯,苔黄腻,脉弦滑。胃镜检查提示：反流性食管炎、食管裂孔疝。经常服“奥美拉唑”、“吗丁啉”治疗,服药后症状减轻或消失,停药后随即又发作。证属痰热中阻,中焦气机不利,升降失司。治宜清热化痰、健脾和胃、升降气机。方用黄连温胆汤合乌贝散加减：黄连9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,乌贼骨15 g,浙贝母10 g,紫苏梗10 g,木香9 g,吴茱萸3 g,全瓜蒌15 g,丹参30 g。每日1剂,水煎服。二诊：服药7剂后,患者胸闷、胸痛、反酸、烧心、上腹痞满、口苦、大便干燥等诸症减轻,效不更方,原方续服14剂。三诊：胸闷、胸痛、反酸、烧心、上腹痞满等主要症状消失,仍感进食后上腹部胀满。予香砂六君子汤加减健脾和胃,从本调治,3个月后复诊,未有明显发作。
按：反流性食管炎属中医“痞满”、“胸痹”等范畴。患者高龄多病,脏腑功能逐渐衰退,脾胃虚弱,运化失司,痰湿内生,久则蕴而化热,痰热中阻,中焦气机不利,升降失司,而致痞满、胸闷诸症的发生。黄连温胆汤清化痰热,黄连配吴茱萸辛开苦降；瓜蒌贝母散、乌贝散清热化痰、制酸止痛。诸药合用,使脾胃得以健运、痰热得以清化、气机得以升降,故取效良好。
3 抑郁症
案例3：患者,女,69岁,2006年12月14日初诊。患者6个月前配偶去世,子女因工作只能偶尔陪伴,经常独自在家,此后子女发现患者反应迟钝、情绪低落、语言减少,认为患“痴呆”来诊。证见情绪低落,缺乏兴趣,自觉反应迟钝,话少声低,应答缓慢,时有心烦胸闷,失眠,口苦,大便干燥,舌质淡红、有瘀斑,苔白腻微黄,脉滑。查：头颅MRI正常,MMSE 27分,抑郁症评估表(SDS)积分47分。诊断为“抑郁症”。中医辨证属痰热中阻,气滞血瘀。治宜清热化痰、理气活血。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减：黄连9 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,甘草9 g,柴胡10 g,白芍15 g,赤芍15 g,香附10 g,川芎10 g,全瓜蒌15 g,丹参15 g。每日1剂,水煎服。服药7剂,并嘱患者多与家人及社区老人交流,做一些自己感兴趣的事情。二诊：心烦胸闷、失眠、口苦、大便干燥等症状改善,原方续服28剂。三诊：情绪改善,语言增多,对答如常,SDS积分36分,改用逍遥散善后,疏肝理气、健脾和胃。