骨髓噬血细胞现象在儿童HLH诊治中的意义
3 讨论
国际组织细胞协会HLH-1991诊断标准中,在骨髓、脾或淋巴结组织中发现噬血细胞现象为诊断所必须[2]。随着对该病发病机制及病理生理过程等认识的不断深入,国际组织细胞协会于2004年确定了新的HLH诊断标准即HLH-2004方案。该标准包括①发热(持续时间≥7 d,最高体温≥38.5℃);②脾大(肋下≥3 cm); ③血细胞减少(外周血可有2或3系受累);④高甘油三脂血症和/或低纤维蛋白原血症(甘油三脂(空腹)≥3.0 mmol/L,纤维蛋白原≤1.5 g/L); ⑤骨髓或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现;⑥NK细胞活性降低或完全缺少;⑦血清铁蛋白≥500 mg/L;⑧可溶性CD25(sIL-2R)≥2400 u/ml,满足以上8条中的任意5条即可确诊。初期治疗时,对HLH诊治经验不足的医生常常十分依赖阳性的骨髓检查结果,若骨髓中未发现噬血现象,医生往往会犹豫不决。修订的标准中骨髓发现噬血现象这项已非诊断必要条件。国外有资料显示仅有58%的HLH病例在初诊时骨髓见到噬血细胞[3]。 我们的资料显示8.2%的患儿,入院后初次骨髓检查未发现噬血现象,但依据HLH-2004诊断标准已可确诊HLH,虽然其后多次复查骨髓,仍有极少数患者始终未出现噬血细胞。因此在HLH患者,特别是危重患者,不应一味等待骨髓的结果,而应立刻开始VP16和地塞米松等关键性治疗,以免贻误治疗的最佳时机。此外,我们发现在初次骨髓涂片中发现异形淋巴细胞的有50例,提示若骨髓出现异形淋巴细胞,结合其他临床资料,应高度注意HLH的可能。
在我们的资料中,有14例患者表现为一系以上外周血细胞减低,同时骨髓检查发现噬血细胞,但依据HLH-2004诊断标准,不能诊断HLH。这些患者经抗感染及对症治疗2~4周内血细胞及骨髓恢复正常,临床追踪无异常。表明噬血现象可出现在一般的感染性疾病,是否与HLH的发生存在相同的机制,有待进一步研究阐明。
虽然骨髓噬血细胞的发现与否已不作为诊断HLH的必须条件,但是骨髓穿刺检查在HLH的诊治过程中仍十分重要,首先它可帮助排除是否存在白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤骨髓转移等,有利于原发病的确立[4]。其次对治疗具有一定的指导作用。我们的资料中,有35例患儿治疗过程中出现白细胞减低,发热,肺部炎症等,但其他临床症状、血象、三酰甘油、血清铁蛋白等指标均正常,此时往往很难区别是疾病未控制/复发还是骨髓抑制中性粒细胞低下造成感染,应行骨髓穿刺检查,若存在严重骨髓抑制则应停止使用抑制骨髓的药物(如VP16),给予强有力的抗感染治疗;若骨髓发现噬血细胞则提示疾病治疗效果不佳或复发,此时应加强化疗或换用其他治疗方案,以期疾病尽快缓解。故在HLH的治疗过程中应定期复查骨髓。
综上所述,骨髓、脾或淋巴结组织噬血细胞现象在诊断HLH时已不再是必须条件,没有噬血细胞现象并不能排除HLH的诊断。应根据其他指标,尽早诊断,对患者进行治疗。同时在治疗过程中定期复查骨髓,对治疗具有指导意义。此外,仅靠骨髓发现噬血现象而诊断HLH也是错误的。
参考文献
[1] Henter JI,Horne A,Aricó M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer,2007,48(2):124-131.
[2] Henter JI,Elinder G,OstA.the FHL Study Group of the Histiocyte Society.Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Semin Oncol,1991,18:29-33.
[3] Abha Gupta,Pascal Tyrrell,Rahim Valani,et al.The Role of the Initial Bone Marrow Aspirate in the Diagnosis of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer,2008,51:402-404.
[4] Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis.Eur J Pediatr,2007,166:95-109.
