超声引导下经皮肾镜微造瘘碎石术围手术期效果分析
来源：岁月联盟
时间：2017-03-19
一“定”：是指术前一点要有足够的影像学资料帮助定位。传统的穿刺位置常为第12肋与腋后线的交点，一般进入肾下盏。我们一般采用泌尿系统增强CT扫描，从中可以非常清楚地了解结石所在部位、大小，肾盂有无扩张积水，从肾上盏、中盏或下盏选择最利于各角度碎石的穿刺方向。
二“溢”：是指穿刺时一定要进入扩张的肾盂方能保证穿刺的安全。有时肾盂扩张不显著，此时需要经尿道置入F5输尿管导管，注入10~20 mL液体，人为制造扩张的肾盂穿刺空间。
三“芯”：是指穿刺时要用较细的扩张鞘。传统意义上的经皮肾镜碎石术采用F26-36，孔径大、方便操作，微创穿刺通道采用F14-16，足以置入输尿管镜进行观察和碎石，对患者的创伤更小。国内李迅最早提出此概念[1] [2]，此微小通道不易损伤盏颈，大大提高了结石的取净率。扩张时有一广为遵循的原则——宁浅勿深。扩张深度不够，可以通过继续扩张弥补；深度过大，则极易损伤肾脏，造成出血。
以上建立穿刺通道的三要点是相辅相成，互相促进的，三点技巧只有灵活的应用、配合，才能取得较好的效果。
穿刺通道建好后，我们全部采用钬激光碎石。从结石表面开始，逐步将结石击碎成粉末，随冲洗液沿扩张鞘冲出。多通道的方法有助于结石的冲出[1]，目前限于技术的原因，尚未开展多通道碎石。也有单位采用气压弹道联合超声碎石清石，其效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石，提高了结石清除率，明显缩短了手术时间[3]。
我们有3例患者术后出血，经过夹闭造瘘管，24小时或48小时后再开放，均成功止血，不需进一步治疗。有1例患者术后持续出血，经夹闭造瘘管、输血治疗，血色素仍进行性下降，最后介入血管外科行肾动脉造影发现有一活动性出血点，进行超选择性动脉栓塞后好转，估计肾功能损失约20%，避免了二次手术切除肾脏。分析出血原因，有学者认为是肾脏皮质随工作通道的摆动而撕裂，或是粗暴扩张肾盏造成肾盏撕裂[4]。因此，穿刺时以正对肾盏进针最为适宜，可以有效避免进针后的过度摆动。
结论
微造瘘经皮肾镜碎石术安全、可靠，能有效的取出结石，是复杂肾结石和输尿管上段结石的有效治疗方法。
参 考 文 献
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[Z]. 2003:18,516-518.
[2] 李逊，曾国华，袁坚，等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[Z]. 2004:36,124-126.
[3] 刘爱民. 肾及输尿管上段结石334例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石疗效观察[Z]. 2009:7,286-287.
[4] 吕东，邹建华，邱明星，等. 经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析[Z]. 2009:14,178-180.
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