中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况
来源：岁月联盟
时间：2017-02-28
【关键词】 ICP 中医药 围产儿
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及围产儿。可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等［1.2］。
1 病因病机
在我国古代医籍中无此病的专论，散见于“妊娠身痒”、“妊娠黄疸”，且多属阳黄。《妇科秘方》：“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风热之故”。
1.1病因 现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看，本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关。笔者根据病症的临床表现，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，认为ICP的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关。
1.1.1湿邪 外感湿邪，由表及里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，发为黄疸。或过食肥甘厚腻，内伤饮食，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热醺蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。或劳倦太过，或病后脾阳受损，导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，外溢肌肤而为黄疸。
1.1.2七情内伤 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。七情内伤，皆可导致机体功能紊乱。情志所伤最易致肝的疏泄功能失调。若肝郁气滞，则血行不畅，气血失和，肌肤失养发为妊娠身痒。胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”，乃肝之余气所化，肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄，胆汁浸淫，郁于肌肤发为黄疸。
1.1.3饮食不节、劳逸失常 饮食不节、劳逸失常损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。流行病学调查表明［3］，ICP的发生可能与饮食中微量元素如硒、锌、铜含量异常环境因素有关。
1.1.4体质因素 体质形成与胎儿期，受之于父母。父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱，影响其体质。且父母体内阴阳的偏颇和机能活动的差异，也可使子代具有同样的倾向性。体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。现代医学研究发现ICP发病发病率呈现出明显的地域性和种族差异，还表现出一定的家族聚集和遗传倾向。Savander等[4]发现16%的CP患者有家族史，家系结构呈现常染色体显性或x连锁显性遗传，患者同胞姐妹发病率达12%。表明遗传因素在ICP制中起着相当关键的作用。
1.2病机 ICP发病的主要病机为气血失调、湿邪蕴脾。黄疸形成的关键是湿邪为患。湿邪既可外感湿热疫毒从外感受，又可因饮食劳倦或瘀阻湿滞自内而生。湿邪阻遏气机，气机失调，营卫不和，肌肤失养发为身痒。体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。妇女以血为用，妊娠中、晚期，胎儿生长发育的需要增加，阴血进一步聚于冲任以养胎，致使机体处于血常不足，相对气常有余的状态，致使气血不和而发为妊娠身痒。同时随着胎儿渐长，极易影响气机升降，引起肝气郁滞，郁久化热。
患者体质差异对外界致病因素存在着极大的易感性：(1)肝阴不足者，冲任失养，孕期阴血下注冲任血海，阴血更虚，血虚生风生燥，发为妊娠身痒。 (2)脾虚肝郁者，孕后血虚，脾不运化，反聚以湿；湿热上不得以汗解，下不得以溺而泻，以致湿热郁而不达，滞于体内，熏蒸肌肤，而发生巩膜、皮肤的黄染，湿热溢于肌肤则皮肤瘙痒。但气血又相互滋生、相互依存，故在病机上往往气病及血，血病及气。(3)脾气虚弱者，湿邪阻壅中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为黄疸。
患病后证型的倾向性：湿邪可从热化或寒化。因为湿热所伤或过食肥甘，或素体胃热偏盛，则湿从热化湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热之分。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受损，则湿从寒化。寒湿淤滞，中阳不振，脾虚失运，胆汁为湿邪所阻，发为阴黄。若治疗不当，病情进一步发展而致脏腑功能失调，气血失调，冲任损伤，胞宫受损，以及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调。胞宫、胞脉、胞络受损则直接影响胎儿，引起胎漏、胎动不安、小产、胎死腹中等。
2 中医临床辨治概况
临床各学者主要从湿入手，从肝、胆、脾深入来辨证论治ICP，取得了满意疗效。
2.1从肝胆论治
2.1.1 施惠英［5］运用朱良春的经验方“保肝解毒汤”治疗本病。基本方：杜仲10g，黄芩10g，枸杞子10g，白术10g，蒲公英15g，一枝黄花10g，马鞭草10g，鱼腥草10g，土茯苓10g，制大黄10g，茵陈30g，莶草10g，徐长卿15g，白藓皮10g，甘草5g。舌苔黄腻者加藿香、佩兰各10g；舌苔白腻者加生姜3g。每日1剂，常规煎服，7天为1个疗程，治疗3个疗程。本方清热解毒，保肝安胎，疗效满意。
2.1.2 吴献群[6]用清胆养肾汤，临床收效良好。基本方：茵陈、丹参、桑寄生、旱莲草、女贞子、淡芩、柴胡、山栀、车前子、赤芍、金钱草等药物组成。方中茵陈可清热利湿而退黄；桑寄生祛风湿，益肝肾，安胎；淡芩清热燥湿、除热安胎；柴胡疏肝，肝胆得疏；车前子、金钱草利水祛湿泻热，使湿热从小便泻出。综观全方，具有清利肝胆湿热、养肾安胎之功效。
2.1.3宋晓晖，丁玎［7］清肝退黄饮(方药组成：茵陈30g，栀子10g，黄柏9g，大黄6g，黄芩9g，白鲜皮10g，柴胡6g，丹参10g，茯苓10g，甘草6g。瘙痒甚加蝉蜕8g。）每日1剂，水煎服，分2次服用，1周为1个疗程，必要时可使用2-3个疗程。“清肝退黄饮”方中茵陈、栀子、黄柏清热利湿退黄；大黄通府泄热，使热从下行；黄芩补肾健脾，清热安胎；白鲜皮清热解毒，渗湿止痒；柴胡疏肝解淤，利胆退黄；丹参清热凉血，滋阴养血；茯苓理脾行水使湿热之邪从小便出；甘草调和诸药。清肝退黄饮疏肝利胆，减少胆汁淤积，观察表明全方疗效显著且对胎儿无不良影响。
2.2从脾论治 顾雪芳［8］用清肝健脾方：茵陈30g，黑山栀12g，生甘草9g，丹参20g，黄芩12g，制大黄6g，当归身9g，炒白术9g，党参12g，炙升麻9g，苦参30g。每日l剂，水煎服，7天为一疗程。
2.3从肾论治 李蓉等［9］辨证本病的基本病机为肾气亏损、气血失调，故拟补肾法为主，自拟方补肾汤为基本方治疗本病。
药物组成：菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草20g，川续断、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、茵陈各15g。加减：脾虚者加白术15g，砂仁10g；肝郁者加青蒿、柴胡、炒黄芩、制大黄各10g；血瘀者加丹参30g，五灵脂20g。每日1剂，水煎，分3次口服，2周为1个疗程。
2.4辨证论治
2.4.1金玲丽等［10］应用养血祛风或清热除湿加安胎止痒法治疗妊娠身痒33例，取得较好疗效。其根据伴随症状，舌、脉象表现辨证分为两型，其中血虚型18例，湿热型15例。血虚型以四物汤加味治疗，组方：当归身12g，白芍药12g，生地黄、熟地黄各15g，制何首乌15g，荆芥1g，防风10g，地肤子15g，炒杜仲15g，砂仁粉（冲）3g，甘草5g，酸枣仁10g，川芎5g，丹参15 g。湿热型以茵陈篙汤加减治疗，组方：柴胡5g，茵陈10g，赤芍药12g，黄芩12g，丹参15g，生甘草5g，荆芥12g，防风10g，制大黄6g，白鲜皮5g，合欢皮15g，炒杜仲15g，薏苡仁20g，川芎5g。均每日1剂，常规煎服，7天为1个疗程，治疗3个疗程。
2.4.2 周莉，刘金萍［11］根据患者症状、体征结合舌脉认为本病辨证应属肝郁脾虚，热入血分，风胜作痒。采用丹栀逍遥散加味治疗。处方：丹皮12g，栀子9g，柴胡15g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，白术12g，黄芩9g，生地12g，茵陈12g，僵蚕9g，蝉蜕9g，甘草6g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。治疗以疏肝理脾、凉血活血、祛风止痒为法，用柴胡、当归、白芍疏肝活血；丹皮、栀子清热凉血，遵循“治风先治血，血行风自灭”之旨；白术补益中土，固护胎产，使邪去而不伤正，再适当加入退黄、祛风、止痒之品，疗效显著。
2.4.3陈仁礼［12］根据中医辨证将ICP分为阴虚血燥型和湿热蕴结型。阴虚血燥型，痒甚难忍，夜间加重，检查时皮肤常见抓痕，巩膜及皮肤黄染，手足心热，口干、咽喉干燥，小便黄。舌质红，少苔或薄黄苔，脉细滑数。治以滋阴养血、疏风止痒佐以清热利湿安胎。方药用当归饮子加减：当归、白芍各20g，何首乌、生地、茵陈、白术、茯苓各15g，防风、蝉蜕、白蒺藜、黄芩、丹参、甘草各10g。方中当归、白芍、何首乌、生地滋阴润燥，养血安胎；防风、蝉蜕、白蒺藜平肝息风止痒；茵陈、黄芩、丹参清热利湿退黄。全方具有滋阴养血、疏风止痒、清热利湿安胎之功效。湿热蕴结型，临床表现为皮肤瘙痒，巩膜及皮肤黄染，食欲不振，脘腹胀满，时欲吐，小便赤黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑数。治以清热利湿，疏肝利胆，止痒安胎。方药用茵陈蒿汤加减：茵陈、金钱草各20g，黄芩、栀子、茯苓、续断、白术、白蒺藜各15g，丹参、郁金、赤芍、厚朴、泽泻、柴胡、荆芥、薏苡仁、甘草各10g。方中以茵陈、黄芩、栀子、郁金清热利湿退黄，丹参赤芍清热凉血，薏苡仁、茯苓、泽泻、厚朴利水祛湿泻热，柴胡、白蒺藜、荆芥、金钱草疏肝利胆止痒，白术、续断、黄芩安胎补肾。全方具有清热利湿、疏肝利胆、止痒安胎之功效。
