1例麻醉中体位改变引起休克的护理

        手术是现代医疗中常用的一种治疗方法，加强对患者术中的护理，是保证手术顺利进行和患者早日康复的一种重要措施。笔者在2006年12月遇到1例在麻醉后摆手术体位时突然出现症状的病例，现将抢救护理措施及体会报告如下。
        1  病历摘要
        患者，男性，57岁，于2006年10月16日因外伤致腰及周身疼痛不适而入院。入院时神志清，口唇有裂伤，胸前区按压及挤压痛阳性，腰部疼痛转侧受限，双下肢麻林，末梢血运动活动可。X线拍片示：T8L4椎体骨折，L3椎体侧移，L3、4右侧横突骨折，右侧5～8后肋陈旧性骨折。B超示：肝、脾、肾暂未见异常。心电图示：窦性心动过速。经住院对症治疗后，病情稳定，拟行手术治疗。术前诊断：胸、腰椎体骨折。手术指征：L4椎体压缩严重，且有神经压迫症状。手术名称：L4骨扩切开复位AF内固定术。患者于2006年10月21日进手术室，查体：神志清，血压147/90mmHg，脉搏96次/min，呼吸20次/min.取右侧位在L1～2间行硬膜外麻醉穿刺，穿刺成功后取平卧位。注射试验量1.6%利多卡因5ml观察无脊麻现象，继续1.6%利多卡因10ml，并留置导尿管，建立静脉通路。约20min后，观察患者一般情况可，麻醉平面针刺无痛感，末梢血运活动可，即对患者摆手术体位（储卧位），准备手术野皮肤消毒。俯卧位约4min后，发现患者答话不清，脉搏微弱，血压下降，呼吸急促，很快出现意识模糊、不语，面色苍白、口唇紫绀，大便失禁，股动脉触及不到，肌张力降低，立即对患者进行抢救，约5min后，患者意识转清醒，血压回升，生命体征渐平衡，观察1h后，取消手术，转回病房。 

        2  紧急处理
        （1）立即改侧卧位为仰卧位。（2）胸外心脏按压，气囊面罩加压给氧。（3）另建立一组静脉通路，快速补充平衡盐。（4）约5 min后，患者意识转清醒，自诉胸口不适，畏冷，血压回升。停胸外按压，改为鼻导管持续吸氧，4L/min，加盖被保暖，继续补液，适当调慢滴速，持续心电监护，密切观察神志及生命体征的变化。（5）安慰患者不要紧张，嘱其闭目休息。（6）观察患者1h，神志清，生命体征平稳，四肢温暖，肌张力可，未诉其他不适，取消手术，转回病房。
        3  讨论
        导致患者可能有以下原因：（1）体位改变引起心血管神经反应性改变，麻醉后因血管扩张，血管运动中枢功能减弱，循环代功能下降，如突然改变体位，往往可诱发急性循环功能不全和血压骤降，甚至导致猝死。尤易见于血容量不足，血管紧张度减退，心肌劳损或贫血等病例。（2）破碎的腰椎骨刺片刺破硬脊膜，致使麻醉药从破损处渗入蛛网膜下腔。（3）麻醉药过敏性休克：过敏反应一般会有气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、血管性水肿，皮肤出现荨麻疹、瘙痒等症。须用抗过敏等药物对症治疗才能迅速缓解症状。此患者未出现支气管痉挛、皮肤荨麻疹、水肿等症，而且未经抗过敏治疗而韧带缓解症状。故过敏性休克可能性较小。（4）麻醉意外：麻醉药直接误入蛛网膜下腔，一般会在5～10内即可出现全脊麻现象，可致呼吸停止、意识丧失、血压剧隆，如抢救不及时可迅速死亡。本例患者是注入麻醉药后20min左右才出现危急症状，故麻醉意外可能性小。
        4  体会
        从该病例笔者得到如下体会：（1）手术室抢救药品器械应完备良好，可随时取用。（2）手术室护理人员应训练有素，具备良好的抢救应急能力。（3）一般手术室护理人员比较注重在给予麻醉药时及手术过程中对患者进行观察，而易忽略在患者体位变更时的观察。因此手术室护理人员应加强对这方面的警惕性，从患者入手术室到出手术室，应严密观察患者的神志、生命体征的变化，切不可掉以轻心，以确保手术的顺利进行。在进行手术体位摆放时，可适当与患者简短对话，注意其回答是否清晰正确，以便及早发现病人的异常变化。