儿童口唇部血管瘤的治疗

　　近3年来，我们收治了52例口唇部血管瘤患儿，分别采用激光、甾体激素瘤内注射和整形外科手术疗法。本文就这3种疗法的疗效和中的有关问题作一评述。

　　临床资料

　　一、一般情况

　　本组52例，男23例，女29例。年龄1.5～12岁，以＜2岁者为多。其中瘤体直径＜0.3cm17例；0.5～4.0cm35例。激光治疗17例；经甾体激素注射者23例，未注射者12例；未注射和注射无效共26例行手术切除治疗。26例术后病理切片证实，毛细血管瘤16例，混合型6例，海绵状血管瘤4例。瘤体面积最小0.2cm×0.2cm，最大4.0cm×2.0cm，位于上唇39例，下唇13例。

　　二、治疗方法

　　1．激光治疗：使用便携式CO2激光器，功率5W。针对直径＜0.3cm血管瘤，用激光束点射烧灼气化瘤体。一次治愈15例，2次治愈2例。

　　2．甾体激素瘤内注射法：针对直径＞0.5cm血管瘤。取2ml注射器抽取确炎舒松A混悬液40mg和β米松磷酸盐注射液5.26mg混合，用6号针头刺入瘤体内不同方向注射，以瘤体肿胀发白为度。每次实际注入三分之二全量至全量。注射1周后瘤体无缩小者行再次注射。

　　3．手术切除法：针对直径＞0.5cm瘤体，按照整形外科原则设计手术切口。用电刀切除瘤体，兼顾止血和烧灼散在于肌层内残余瘤体。横径＜1cm的V形和梭形缺损创面，多可直接对位缝合。大的缺损创面可用邻近皮瓣或口腔粘膜瓣转移修复。尽可能再造受损的唇珠、唇峰等精细结构，必要时可用口角开大术来保持口唇的对称性。

　　结　　果

　　激光治疗17例，1次根治15例，2次治愈2例，随访3年无复发。皮肤粘膜完整，术后口唇功能正常，外观无缺损。患儿家长满意，治疗痛苦小。

　　瘤内注射疗法23例中9例有效。注射1周后瘤体明显缩小，1个月后几乎消失。其中2例皮肤松弛留有皮赘现象，色素加深。14例效果不显或无效。注射2次，1个月后瘤体未缩小。

　　手术切除19例，血管瘤直径在0.5～2cm间。术后口唇功能正常，外观基本满意。切除直径＞2cm者，瘤体侵袭较深，手术创伤大，术后有部分复发，外形欠满意。

　　经瘤内激素注射后，近期（＜20天）行手术切除的伤口有延迟愈合现象。

　　讨　　论

　　对婴幼儿血管瘤，国外一些学者［1］认为有自限性，随着年龄增大它能消退。因此，有人［2］主张“对血管瘤小儿5岁以前不应采取积极治疗”。但是也有不同的观点。Thomson［3］认为：唇部毛细血管瘤自然消退的时间很晚，并且很少能达到完全消退的地步。就目前资料来看，并非每个血管瘤都能自然消退。从临床上看，一些血管瘤从小到大到自然消退的过程经历了瘤细胞对周围正常组织器官的侵袭、破坏到消退后的瘢痕愈合过程。许多消退后遗留的色素沉着、色素脱失、瘢痕和皮赘现象，往往还是整形手术的目标。无论功能和外观，它都不尽完善，难以与微小型（＜2cm）血管瘤术后的结果相比。

　　毛细血管瘤和海绵状血管瘤是残余的中胚叶或血管细胞形成。目前，区别它们只是形态学上的不同，并没有从本质上加以区别［4］。形态学分类本身就不精确。治疗前，凭肉眼有时很难区别两者。草莓状毛细血管瘤可以增生分叶向深层组织，形成似海绵状团块。海绵状血管瘤自然退化的可能性很小。国内一些学者［2］认为，对血管瘤的观察应是谨慎的。一旦发现血管瘤增长扩散或加深，就应积极采取有效措施，手术不应有年龄方面的限制，以防造成严重伤残或难以收拾的局面。我们认为应尽早治疗口唇部血管瘤，让其在微小状态中得到根治。

　　婴幼儿血管瘤位于躯干、四肢部位尚有时间观察，而长在五官部位，特别是口唇部的则不宜等待观察。这个时期，瘤体生长特别迅速，患儿口唇部体积小，结构精细，唇峰、唇珠、人中等组织结构一旦破坏，很难人工复原。唇部的再造有静态美和动态美的问题。目前，各种治疗方法在许多情况下还难以两者兼顾。在临床上可以看到许多被耽误的病例。一是来自患 儿家长的耽搁，他们把起病初期的血管瘤误认为“红疹”、“红痣”。他们不了解血管瘤的危害性。因延误，初诊时有些瘤体已破坏了唇珠、唇峰，甚至半个口唇。二是来自医源性延误，初诊医生作了些无效的治疗。他们甚至认为这些血管瘤可以自然消退，而不分部位、种类的一味嘱其观察等待。

　　用整形外科的技术治疗口唇部血管瘤能使术后唇部畸形降至最低程度。目前仍为一种有效的方法。许多口唇粘膜部的血管瘤切除后经粘膜瓣转移修复，切口隐蔽，组织对称，可与正常口唇外貌相媲美。对手术效果的评价，首先，我们庆幸的是瘤体被切除，病根被去除，其次我们应正确对待术后瘢痕和畸形。不要将术后有瘢痕的外观与正常人口唇相比，而应与术前病态的口唇相比。对微小血管瘤来说，激光和手术切除的效果是确切的。国内一些主张对小儿血管瘤持观察态度的学者，对小儿唇部血管瘤也将其列为外科手术适应证［5］。甾体激素瘤内注射法只对部分患者有效。Gerald等［1］注射治疗的不满意和无效者占55%。目前，我们尚无法预知注射疗法的确切指征。我们认为：直径＜0.3cm的口唇部血管瘤，用激光治疗即简便有效，术后外观又好。对0.5～2cm大小的口唇部血管瘤可采用整形外科手术治疗。它是手术治疗的最好时机。对直径＞2cm者，手术切除后畸形较重，要慎重考虑。

　　通过本组15例3年随访，我们看到，手术时年龄越小，术后切口瘢痕就越小。修复时应尽力保证口轮匝肌的连续性和完整性。皮瓣、粘膜瓣的设计应考虑切口的隐蔽性，皮纹的顺应性，以便保证术后口唇部的动静态美。

　　在我们治疗的病例中，近期（＜20天）瘤内注射的血管瘤，切除后的切口尚有延迟愈合的现象。这可能与甾体激素影响瘤体周围正常皮肤组织细胞有关。

　　1　Gerald M， Sloan， et al: Intralesional corticosteroid therapy for infantile hgemangiomas. Plast Reconstr Surg. 1989，83：459.

　　2　张涤生.整复外.上海：上海科技出版社，1979. 136.

　　3　Thomson H. Cutaneous hemagiomas and lymphangiomas. Clinics in Plastic Surgery， 1987，14：341.

　　4　林晓曦.增殖细胞核抗原在血管瘤及其血管畸形组织中的表达.中华整形烧伤外科杂志， 1998，14：19.

　　5　高解春.婴儿血管瘤的消退和处理.中华小儿外科杂志， 1992，13：113.