肛门失禁的括约肌重建——实践与选择
【摘要】 目的 肛门失禁（主要为儿童）行括约肌重建的临床经验并针对性提出括约肌重建的方法。方法 回顾1992～1997年对31例完全性肛门失禁的，其中25例为先天性肛门闭锁术后，2例为会阴损伤术后，4例为盆腔和会阴术后。对此组病例采取不同的括约肌重建术，包括神经压榨股薄肌转移肛门外括约肌重建25次，臀大肌转移5次，Puri-Nixon提肛肌成形术1次，肛门内括约肌成形6次。结果 对25例进行平均25个月的随访，按李正评分法，临床评分达优良22例，占?88.0%，客观评价8例，5例达优良。结论 对括约肌肌源性损害致肛门失禁的患者，正确地选择不同的括约肌成形术都可能达到满意的效果。
Sphincteroplasty for Fecal Incontinence: Practice and Choice.
【Abstract】 Objective To review our experience of operative management of fecal incontinence.Methods The management of 31 cases of complete fecal incontinence was reviewed. This included imperforate anus(n=25), trauma(n=2), previous perineal and pelvic operations(n=4). Of them, 8 cases associated with recto-urethral fistulae and 2 with recto-vaginal fistulae. The operation included transposition of neurotripsied gracilis muscle in 25 patients, transposition of gluteus maximus in 5, Puri-Nixon levatoplasty in 1, internal sphincter reconstruction in 6.Results Twenty-five patients were followed-up with mean duration of 25 months. The function was assessed applying the clinical and objective scoring systems of Li Zheng. Those who were categorized as good and fair accounted for 88% a nd 63% of the patients respectively.Conclusions The choice of operation depends on the degree of sphincter damage. Striated muscle transposition requires direct contact between the transposed muscle and the residual sphincter to facilitate re-innervation.
【Key words】 Fecal incontinence Spincteroplasty Anus
肛门括约肌由于先天性发育不良、外伤或其他医源性损害引起的严重大便失禁患儿，常须行括约肌重建，我们根据近年来临床上施行肛门括约肌成形术的临床实践，对方法选择、注意事项进行了总结。
临床资料
1992年11月～1997年6月采用肛门括约肌重建治疗大便失禁患儿31例,年龄3～24岁,平均?10.6岁,男19例,女12例。先天性肛门闭锁术后25例,外伤性2例,盆腔及会阴术后4例，包括先天性巨结肠术后3例，骶尾部畸胎瘤术后1例,全部为完全性大便失禁［1］,合并有直肠尿道瘘者8例,直肠阴道瘘或舟状窝瘘者2例。手术行神经压榨股薄肌转移、肛门外括约肌重建［2］25次,臀大肌近侧瓣转移肛门外括约肌重建5次,Puri-Nixon提肛肌成形术［3］1次,肛门内括约肌成形术6次。
臀大肌转移术失败后又施行股薄肌转移1例, 股薄肌转移术3例失败后行臀大肌瓣转移1例,行另侧股薄肌转移1例,行Puri-Nixon提肛肌成形术1例。
内外括约肌同时重建者3例,包括1例土枪炸伤和2例院外多次手术后病例,单独行内括约肌成形者3例,都在行腹会阴拖下术时同时施行。
结 果
随访25例,术后3个月～5年2个月,平均25个月。按李正评分法［1］,临床评分优10例,良12例,差3例,优良率达?88.0%。其中8例得到全面的客观评分,通过钡灌肠、肌电图和直肠测压,优良5例,差3例,包括临床评价差2例,良1例,需进一步训练或手术。
讨 论
肛门括约肌重建手术适用各种肌原性括约肌损害导致的完全性肛门失禁病例，根据我们的经验教训应该注意下列问题。
1. 括约肌重建手术应限于完全性失禁的病例,由于括约肌发育不良或破坏严重,无法依靠修补使其恢复正常功能者。移植肌肉应证明为肌力强,功能良好的组织;肛门周围不应有很多瘢痕、狭窄或大量粘膜外翻,对这类病例手术时可以电刺激测试,若证明外括约肌功能很差,则同时行括约肌重建术。
2. 对可证明肛门周围仍有部分残存外括约肌组织的病例,我们选择神经压榨股薄肌转移;若证实括约肌很少,则选择臀大肌瓣转移;若外括约肌保存较好,内括约肌破坏严重,可在腹会阴拖下手术同时行内括约肌重建;若外括约肌亦差,可内外括约肌同时重建。
3. 考虑到神经再生的局限性,失神经状态下的横纹肌的退行性变和神经的恢复与再生是同步进行的,一旦肌肉萎缩,神经再生就不可能继续,因此我们主张行大块肌肉移植时,其支配神经的切断或压榨都以非主干为好,最好选择周围部分的分支,以免由于神经再生不完全,失神经部分的横纹肌萎缩、纤维化过多影响效果。同时应避免误夹动脉主干,本组早期手术的1例因钳夹神经时误伤供应动脉主干而导致手术失败。
4. 行肛周隧道解剖时不应仅完成一通道,而应切除瘢痕、脂肪组织,解剖出直肠平滑肌结构和残留的 外括约肌组织,使和移植肌直接接触,以实现两种类型肌肉组织肌电相互的影响［2］。而对破坏神经支配股薄肌转移的手术,更应注意转移肌和残存括约肌纤维之间直接接触，方能获得神经再生，如果电刺激证明残留外括约肌过分薄弱,则应扩大会阴部切口。按Holle［4］描述的向深部解剖,直至暴露出含有横纹肌的盆底组织,再把转移肌缝合固定于盆底肌,尤其是耻骨直肠肌。
5. 肛门周围瘢痕性狭窄导致继发性巨结肠的病例，最好在肛门括约肌重建术前行肛周瘢痕切除，切除狭窄，同时行结肠造口术，待扩张结肠逐步恢复正常直径，肛周条件改善后再行括约肌重建术，但对有明显扩张的巨结肠，恢复无望，可在切除扩张肠管同时，行拖下术和内括约肌成形术，本组术后保留结肠造口者6例。
6. 男性合并直肠尿道瘘，女性合并巨大阴道瘘、舟状窝瘘，又同时存在括约肌功能差的病例，瘘管切除可与外括约肌重建手术同时进行，在彻底清除瘢痕组织，修补瘘管后，将移植肌（转移臀大肌瓣或股薄肌）围绕直肠，放置在瘘口与肠壁之间缝合，如此可达到很高的成功率。若瘘管与继发巨结肠同时存在，Rehbein氏直肠肌鞘内拖下手术同时内括约肌成形，把翻转的肠浆肌层部分保留长一点，以覆盖在瘘口的直肠端，由于瘘口与直肠之间隔着血运丰富、愈合能力强的肌肉组织，可很大地提高瘘修补的成功率，同时改善肛门的括约功能。本组合并瘘者10例，9例行股薄肌移植，1例行内括约肌重建，均获得成功，其中2例术后出院时似仍漏尿，但分别在3周和5周后逐渐自行完全闭合。
7. 转移肌肉的缝合固定应十分注意松紧度，过紧的固定不仅会影响移植肌的血运，且强大的臀大肌瓣还可能压迫直肠壁的血运。本组2例移植肌纤维化和吸收，1例臀大肌压迫直肠穿孔都导致手术失败，这与上述原因不无关系。但固定过松也同样影响功能。Willians证明固定一块小肌肉于松弛状态，其生长只是腱性部分，且易使肌肉僵硬。因此术中除了术者用手指测试松紧度外，还应注意麻醉与供应神经破坏的程度造成肌肉瘫痪程度的影响。
8. 结肠造口可预防感染，减少移植肌瓣承受肠内张力的影响，对愈合有利，尤其是采用臀大肌瓣时，本组1例臀大肌瓣移植，但无结肠造口，结果出现压迫性肠穿孔而失败。对股薄肌移植，若采用了供应神经切断或压榨，术后肌肉瘫痪，张力下降，若防止感染措施有力，可无需行结肠造口术。
9. 为帮助神经的恢复和再生，一些相应的药物应用对神经再生的病例是有裨益的，传统的维生素等神经营养药物，都可应用。
10. 术后主动和被动功能锻炼，对减少废用性肌肉萎缩，加快肌力恢复是很有必要的，通常应在术后2～3周，肌肉缝合固定和切口愈合满意后开始，但对要求神经再生的术式，如股薄肌支配神经切断或压榨的手术，肌肉运动虽有利于防止肌萎缩，亦有利于自身的神经恢复再生，但不利于外来神经再生进入，所以对此类病例，我们主张在3个月开始活动训练。各种肌力训练，反射诱导训练，和生物反馈训练都应根据条件和可能予以指导、安排和施行，以最大限度恢复其功能。
1 童尔昌，季海萍. 小儿腹部外. 北京：人民卫生出版社, 1991.352-360.
2 陈雨历，姜志娥，张学衡，等. 神经压榨的股薄肌肛门外括约肌成形术. 中华外科杂志, 1995, 16:229.
3 Nixon HH. Possibilifies and Resulfs of Management of Bowel Incontinence in chidren. Progress in Pediatric Surgery. 1984， 17：105-114.
4 Holle J, Freiliger G. Improvement of Continence by ;Myoplasty of the Pelvic floor. Progress in Pediatric Surgery. 1984， 17：123-130.