微型腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术
【摘要】 目的 介绍微型腹腔镜在小儿腹股沟斜疝中的应用。方法 使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝扎内环口周边腹膜治疗小儿斜疝112例。结果 本手术方法的切口和创伤小，手术操作简单，手术时间短，恢复快，术后无需缝线，术后无瘢痕，无复发。结论 本手术方法较之传统的小儿斜疝手术方法有较多的优点，值得推广。
Laparoscopic Herniotomy for Indirect Inguinal Hernia in Children
【Abstract】 Objective To evaluate laparoscopic herniotomy for indirect inguinal hernia in children.Methods With the help of laparoscope, purse-string herniotomies were performed on 112 children with indirect inguinal hernia.Results Laparoscopic herniotomy resulted in smaller incision, short operative duration, speedy recovery and no recurrence.Conclusion The authors consider that laparoscopic herniotomy is a better operation than the conventional herniotomy.
【Key words】 Microlaparoscope Hernia, inguinal Ligation
微创技术是近年来外科的新趋向，我院近期引进了微型腹腔镜［1，2］，配合自行设计和改进了的部分手术器械行内环口荷包缝扎治疗小儿腹股沟斜疝，取得了良好的效果，现报告如下。
资料和方法
一般资料：本组112例，男98例，女14例，年龄8个月～12岁。平均年龄3岁8个月。主要器械：微型腹腔镜(直径0.35cm)，操作钳(0.25cm)，穿刺套管(直径0.4cm)，均为Storts产品，自行设计和改进的带线针和针钩各1支，直径0.2cm。
手术方法：一共有两个小切口和一个小戳孔。一个切口在脐皱摺处，另一个切口在脐旁3cm，切口长度均为0.4cm，小戳孔的位置在患侧内环口的体表投影处，长度0.2cm。脐皱摺切口穿刺气腹置套管进腹腔镜，脐旁切口进操作钳，腹腔镜下找到患侧内环口，在内环口体表投影处戳孔，先后从同一戳孔穿入带线针和针钩与操作钳配合分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜各3针左右，带线针缝合时把缝线带入腹腔，针钩缝合时又把缝线从腹腔带出，使内环口成一荷包缝合，线结缚在戳口处皮下，内环口即被关闭，解除气腹，结束手术，因切口较小，故无需缝合。
结果：所有患儿手术当天醒后可 进食，自行解小便，无并发症，术后2～3天出院，平均住院时间5天，随访观察最长者已7个月，未见复发。
讨 论
国内外的小儿外科专家经过多年的研究和实践一致认为，小儿腹股沟斜疝只要作单纯的疝囊高位结扎术即可达到根治的目的，其依据是：小儿腹股沟斜疝与成人斜疝不同，成人形成斜疝的原因是腹股沟区的缺损，手术治疗的原则是高位结扎疝囊的同时修补这个缺损，而小儿斜疝则不同，除了发育过程遗留的疝囊外，腹股沟区并无肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱处，以后也可以通过发育而得到加强［3］。腹腔镜手术和传统的小儿斜疝手术一样是依照这个原理。但是腹股沟斜疝的疝囊的解剖位置为精索各层所包绕，蔓状静脉丛在其前外侧，输精管和动脉在其后内侧，因此传统的腹壁上切口行疝囊高位结扎术必然要经过以上的组织，破坏腹股沟管的结构，损伤精索血管、神经和提睾肌等，而应用腹腔镜作内环口荷包缝扎术，无需经过以上结构，因此腹股沟管的解剖结构不被破坏，精索的神经、血管和提睾肌亦不受损伤，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，内环口体表投影处进带线针和针钩，只缝扎内环口周边腹膜，所以对内环口周围的血管-腹壁下血管和精索血管以及输精管均不造成损伤，和传统的方法相比，其损伤更小，操作更简单，约10分钟可完成手术，因而恢复亦更快。
传统的手术方式不管切口如何改进，无论是斜切口或横切口，手术切口的长度最小也要2cm，不管用可吸收缝线或皮内缝线，术后必然会留有瘢痕。而用腹腔镜手术，虽然有3个切口，但是因为镜鞘和操作钳的口径小，切口只需0.4cm长，脐皱摺处的切口与皱摺重叠，术后根本看不出有切口的痕迹，内环口的体表投影处的戳孔因只进0.15cm直径的带线针和针钩，切口只有0.2cm长，因此术后亦不易看到有切口痕迹，唯一可见的只有脐旁进操作钳的切口，但也只是0.4cm长，血痂脱落后亦不会见到瘢痕。因此和传统的方法相比，以其损伤小，术后不留瘢痕更为患儿家属乐意接受。
传统的手术方法有误伤膀胱的可能［3］，其原因是手术中解剖、结扎、切断疝囊时过高，超过疝囊颈部。而腹腔镜行内环口荷包缝扎，手术中内环口及内环口周围血管、神经、输精管等清晰可见，膀胱亦十分清楚，容易辨认，所以术中不会造成损伤。
腹腔镜下手术方法因为需要在CO2造成的一定的气腹压力下进行手术，对患儿是否有影响，危险性有多大，我们开始是没有经验的，为了安全，笔者开始开展手术时是用气管内全麻，随后用硬外麻+氯胺酮麻醉，逐渐使用单纯的氯胺酮麻醉。通过临床观察和血气监测，只要CO2造成的气腹压力控制在8～10mmHg(1.07～1.33kPa)，无论采用哪一种麻醉，对患儿都不会造成任何不良影响，血气也不会有任何异常变化，术中术后也无并发症。此压力注入气体造成的空间完全能满足手术操作的需要，因此，笔者逐渐采用单纯的氯胺酮麻醉，效果安全可靠。
治疗小儿腹股沟斜疝，使用微型腹腔镜行内环口荷包缝扎术，术中无需解剖腹股沟管，无需分离精索，因此对腹股沟管及精索的血管、神经、输精管和提睾肌不造成损伤，术后不留瘢痕。与传统的疝囊高位结扎术相比，以其手术切口小、术中损伤小、手术快捷、恢复快、术后无瘢痕等优点，深受患儿家长的欢迎，值得推广。
1 刘衍民，侯东生，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术.内镜杂志,1997,3:52.
2 李兰芝,张宝良,杨飞,等.经腹腔镜疝囊高位结扎术小儿腹股沟斜疝:附22例报告.中华外科杂志,1994,32:727.
3 佘亚雄,主编.小儿外(上).上海:上海科技出版社.1978.309-313.